李秀华新疆哈巴河县人民医院病案室，新疆哈巴河　836700

基层医院病案管理中存在的问题及其相应的改进措施

李秀华
新疆哈巴河县人民医院病案室，新疆哈巴河836700

过去的几年，是我国医疗技术发展较为迅速的时期，医改以及农村合作医疗的大力实施，外加人们对自身健康素质越来越重视，使得社会不同部门和各阶层对病案信息资料的需求越来越广泛。但是，当前我国基层医院病案管理过程中还存在诸多问题和缺陷，在很大程度上影响并制约着我国基层医院病案管理的发展。该研究将关于基层医院病案管理中存在的问题进行分析，并根据存在的问题提出针对性的改进措施，从而促进病案管理步入一个崭新的台阶，更加适应基层医院的发展。

医疗技术；基层医院；病案管理；问题；改进措施

［Abstract］A few years ago, a more rapid development of medical technology of the period, vigorously implement health care reform and rural cooperative medical care, plus the people more and more attention to the quality of their own health, so that different sectors of society and all sectors of the demand for medical record information more extensive. However, there are still many problems and shortcomings of the primary hospital medical records management process in the current, largely influence and restrict the development of China's primary hospital medical records management. This article on the primary hospital medical records management to analyze the problems and propose specific measures for improvement based on the existing problems, thus contributing to medical records management into a new level, more responsive to the development of grassroots hospitals.

［Key words］Medical technology; Primary hospital; Case management; Issues; Improving measures

医院病案是指医院在在患者进行医疗服务过程中形成的一种医疗方案,它涉及内容较多,如：患者病情记录、医疗处方、药品使用等。随着医疗技术的飞速发展,医院病案管理又赋予了许多新的内容。但是,对于基层医院来说由于受到医院规模、信息化技术等限制,使得当前基层医院病案管理中存在许多弊端,影响医院的长治久安和协调发展[1]。该研究将以基层医院病案管理中存在的问题进行分析,并根据存在的问题提出针对性的改进措施,现综述如下。

1　基层医院病案管理中存在的问题

医院病案不仅能够反应患者病情、诊疗信息等相关记录,同时也是医院对患者进行下一阶段诊疗数据和病历讨论的一线可靠原始数据,通过病案管理能够分析出医院对患者的医疗效果、医院的医疗技术水平以及患者的恢复情况等；同时,病案属于医疗中的患者从入院到出院的原始档案,它具有一定的法律效力,它不仅是处理医疗纠纷以及患者伤残事故的重要法律依据,也是了解患者出生、病情以及死亡的证据。当前,基层医院中病案管理水平相对较低,存在的问题也相对较多,具体如下。

1.1病案管理工作不到位,未形成标准化管理模式

目前,对数基层医院由于受到经济条件、医院的规模、医疗成本等限制使得医院病案管理更多的停留在搜集、整理、装订以及保管中,对于病案管理中信息的提取、综合分析以及二次开发利用研究相对较少[2]。同时,由于我国医院病案管理起步较晚,国家对于医院门诊病案和住院病案缺乏统一的书写和质量评价方法；对于病案的借阅制度等也并没有统一的标准。同时,对于基层医院而言,医院病案使用率相对比较低,尤其是对于一些疑难杂症以及复杂病例挖掘明显不足,基层医院对于患者的诊治更多地停留在自我经验基础上,临床上缺乏对于患者病案进行讨论、分析和总结,从而为医疗事故发生埋下隐患。

1.2病案书写质量不足

当前,基层医院病案书写过程中存在较多问题,具体如下：①病案首页存在较多问题,如：首页缺项、未按照医院统一的规范书写、页面不整洁等；②医师进行病案书写时比较潦草,难以正确辨认；③病案书写时缺乏重点,对患者的治疗缺乏明确的诊断或诊断错误等；④患者出院后,医师不能及时完善相应的记录补充,对于死亡患者缺乏记录,对于空白页或医院术语等出现不规范情况。部分医院工作中虽然设置了相应的管理人员,但是很少具备相对成形或比较完整的病案管理制度。此外,由于基层医院档案管理制度不够健全,很多有价值、珍贵的医疗病案资源得不到有效的利用,导致病案的搜集效率相对比较低,不能够充分利用医疗信息的科学化、信息化管理。

1.3基层医院病案管理方法不当

对于基层医院而言,病案的管理更多的采用传统方法进行管理,信息化电子病案管理医院相对较少,使得很多病案管理方法不当,不能够满足新形势下医院的需求,不能做到“事中控制”[3]。众所周知,患者的病案编号是病案的重要识别标志,大部分基层医院都是同一患者每来一次门诊就发给一个新号,导致同一患者有多份病案,分散式管理冗杂的工作量,给病案管理带来很多不必要的麻烦。

1.4病案管理人员参差不齐,人员结构不合理

基层医院由于规模相对比较小,从事医院病案管理的人员无论是从病案管理的理论水平、专业技能等方面都存在明显的差异,人员管理过程中结构也不尽合理,其主要表现为：人员配备比较随意,流动性也比较大,多数基层医院病案管理人员为退休人员或从行政、护理等岗位转调过来,真正的病案管理专业的人员相对比较少,这些人员思想比较老套和保守,知识面也比较狭窄,部分员工知识结构不合理,学历相对比较低,他们的管理水平存在一定的滞后性,并不能适应医院现代化要求,使得病案管理过程中难以做到科学性和有效性。

2　基层医院病案管理改进措施

2.1加强领导,完善机制

为了提高基层医院病案管理,医院相关部门领导必须从思想上提高认识,把病案管理纳入医院管理工的日程中,并且根据本院实际情况设置病案管理委员会,可以由医院副院长担任文员长,成员可以由医院各个科室、部门等组成,并且定期邀请档案管理资深人士进行指导[4]。此外,基层医院必须建立科学、合理的规章制度,建立健全的岗位责任制度,并建立医院病案的签收、移交以及清点制度,并根据本院自身特点和内部环境制定一套适合的工作程序模式,提高病案管理质量。

2.2规范病案书写格式

根据卫生部2010年下发的《关于印发<病历书写基本规范>的通知》的要求,统一制作病历单和电子版病案格式,通知各科室按要求规范病案填写格式。需要手写的病历单均用蓝黑墨水或碳素墨水填写,字迹工整清晰,使用标准的医学术语,必填项目需填写完整,严格执行卫生部下发的病历书写规范。

2.3完善管理方法

基层医院病案管理是一门交叉学科技术,医院要善于对病案管理人员进行教育和引导,改进和丰富现有的统计学方法,让管理人员能够直接参与信息分析,促进病案管理方法的系统化、科学化。针对同一患者存在若干病案号的情况,我院采取合并的解决方式,对已经有多份病案存档的患者都将旧号并入新号,最终只有一个号码,对第一次就诊的患者只发给一个病案号,以后再来我院就诊时可随时调阅并将病历集中在一份病案中。而病案管理人员也应该自我督促,对国际相关疾病分类等进行研究,提高综合业务水平。

2.4加强投资,提高病案管理人员技能

基层医院应该加强病案管理投资,改善病案管理人员的工作环境,如：购置打印机、扫描仪等,对于规模较大的基层医院甚至可以大胆使用计算机、管片等对病案进行保存。此外,医院要合理配置病案管理人员,并组成合理的人才队伍,并定期加强病案管理人员培训工作,组织病案管理人员深入学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等,提高医师自我保护意识[5]。同时,还应该根据医院的实际情况加大宣传力度,提高医师对于病案管理重要性的认知,让他们能够在日常工作中从自身做起,更加有利于病案管理人员开展有效的工作。

3　结语

基层医院的病案管理是宝贵的医疗文件,对医师的培养具有重要的参考价值。随着我国医疗技术飞速发展,医改及农村合作医疗的大力实施,再加上人们越来越重视自己的身体,使得社会不同方面对于病案信息的资料需求越来越多。但是,当前我国基层医院病案管理过程中存在许多问题和缺陷,在很大程度上影响并制约着我国基层医院病案更好地管理[6]。

基层医院病案管理工作主要存在以下几个方面的问题和不足,如：病案管理工作不到位,未形成标准化管理模式、病案书写质量不足、基层医院病案管理方法不当等,这些问题严重抑制了基层医院病案管理。因此,我院主要采取了加强领导、完善机制、提高管理人员技能等措施进行改进,从而提高病案管理水平,使得医院向着更好、更快的方向发展,能够以更好的状态为病患提供服务。

[1] 杨传花.医院病案管理存在的问题与对策[J].中国实用医药,2011,6(3):267-268.

[2] 刘冰.医院病案管理中存在的问题分析及解决方案[J].中国医药指南，2013,11(6):428-429.

[3] 毛甜甜,伍姗姗.医院病案管理中存在的问题与改善措施[C]//中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集,2014.

[4] 陈昭省.病案管理中存在问题及解决措施[J].办公室业务,2014(1):112-113.

[5] 陈雄敏.实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J].中国管理信息化,2014(6):55.

[6] 张勇.基层医院病案管理存在的问题分析及改进措施[J].中国病案，2008,9(10):3-4.

Primary Hospital Medical Record Management Problems and Corresponding Measures for Improvement

LI Xiuhua
Habahe County People's Hospital Medical Records Room，Habahe County，XinJiang,836700 China

R19

A

1672-5654(2015)02(b)-0119-02

李秀华(1966.10-),女,黑龙江佳木斯人,大专,病案副主任技师,研究方向：病案管理。

2014-11-20)