侯鹏志 丁 宁 辛绪鹏

青岛市黄岛区中医医院神经外科，山东青岛 266500

重度颅脑损伤是指GCS评分3～8分，伤后昏迷6h以上或者24h内意识恶化，再次昏迷6h以上者。患者伤势严重，死亡率在60%以上，临床治疗十分棘手[1]。重度颅脑损伤均存在不同程度的高颅内压，采用传统疗法经常不能达到理想效果。20世纪80年代中后期兴起的亚低温脑保护疗法为重型颅脑损伤患者提高疗效带来了希望[2]。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）作为一种新技术，在重型颅脑损伤患者的救治中发挥着越来越重要的作用。本研究旨在探讨应用CRRT技术实施亚低温在治疗重型颅脑损伤患者中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2014年1～12月收治重度颅脑损伤患者16例应用CRRT亚低温治疗为观察组，其中男12例，女4例，平均年龄（36.3±2.3）岁。2013年3～12月重度颅脑损伤患者14例采用常规治疗，作为对照组，其中男10例，女4例，平均年龄（38.1±1.1）岁。两组年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者均行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术后给予脱水、止血及对症治疗。术后应用CRRT对患者进行亚低温治疗，CRRT机采用德国费森尤斯CRRT MultiFiltrate床旁血滤机。CRRT疗法：选择股静脉置双腔导管，建立血管通路，采用Ultraflux血液过滤器，3000U低分子肝素抗凝。前稀释方式输入置换液，置换液温度设为30℃，流量设为3L/h，血流量设为150～250mL/min。

对照组患者采用常规治疗：行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术中行脑室型颅内压探头置入脑室内，术后给予常规脱水、止血及对症治疗，给予甘露醇脱水降颅压治疗，根据颅内压情况，调整甘露醇用量，争取将颅内压控制在15mm Hg以下。

1.3 监测及观察指标

所有患者均在术中行颅内压探头置入术进行颅内压监测。颅内压监护仪采用美国INTECRA集团生产的CAMINO MPM-1型多参数颅内压监护仪，探头均选择脑室型。床旁心电监护仪监测心率、血压等生命体征，密切观察意识及神经系统体征变化。定期测定血气、血常规、血糖、血乳酸水平、肝肾功能。随访3个月内患者生存情况。

1.4 统计学方法

数据以SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以()表示，比较采用t检验，计数资料比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后情况

观察组除2例患者在术后72h内因严重肺部感染死亡外，其余14例均持续治疗7d，随访3个月CRRT组16例情况如下：生存12例，死亡4例；对照组14例：生存4例，死亡10例，其中7d内死亡8例。观察组死亡率（25.00%）低于对照组死亡率（71.43%），差异有统计学意义（x2=6.467，P＜0.05）。

2.2 两组颅内压比较

两组治疗前颅内压水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后24h、48h和72h两组颅内压水平均较治疗前有明显的下降，且观察组低于对照组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组颅内压比较（±s，mm Hg）

表1 两组颅内压比较（±s，mm Hg）

组别 治疗前 治疗后24h 治疗后48h 治疗后72h观察组 27.1±3.4 17.1±3.2 15.4±2.9 13.5±3.3对照组 28.2±3.3 25.3±3.7 22.3±3.1 20.8±3.1 t 0.896 6.511 6.296 6.217 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组血糖、血乳酸水平比较

两组治疗前血糖及血乳酸水平差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血糖和乳酸值较治疗前均有所下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组血糖、血乳酸水平比较（±s，mmol/L）

表2 两组血糖、血乳酸水平比较（±s，mmol/L）

组别 血糖 t P 血乳酸 t P治疗前 治疗结束 治疗前 治疗结束观察组 11.3± 5.1 5.1± 3.4 13.43 ＜0.05 6.7± 2.4 1.2± 0.5 12.31 ＜0.05对照组 11.3± 4.9 8.8± 3.3 6.47 ＜0.05 6.5± 2.9 4.5± 1.6 9.24 ＜0.05 t 0.79 7.320.45 8.11 P＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05

3 讨论

重型颅脑损伤死亡率高，预后差，亚低温治疗可有效降低死亡率，提高生存质量，其作用机制尚不十分清楚，但普遍认为其可以从以下几个方面保护脑细胞：（1）有效降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；（2）保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压；（3）抑制内源性有害物质对脑细胞的损害；（4）减少钙内流，阻断细胞内钙超载对神经元的毒性作用；（5）减少细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能恢复[3-6]。目前，国内外最常用的降温方法是控温仪+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸，其存在降温时间长、维持困难等弊端。CRRT作为一种新兴技术，在重症颅脑损伤患者亚低温治疗中发挥着越来越重要的作用[7-9]。本研究中，我们通过颅内压监护仪监测，发现观察组患者颅内压水平下降幅度大于对照组并且控制在一定范围内，对于控制患者内外的液体量维持在相对平衡的状态，并且维持颅内灌注有着重要的意义。在传统的疗法中，应用甘露醇等脱水药物，很容易导致内环境的紊乱，脑灌注压难以维持[10-13]。本研究对两组患者分别采取CRRT治疗及内科保守治疗，结果发现CRRT组患者不论是生存率还是生存质量，都较对照组有显著提升。

重型颅脑损伤急性期伴随的高血糖反应及高乳酸血症是影响患者预后的两个重要因素[14-15]。本研究中观察组患者治疗后血糖和乳酸值较治疗前均有所下降，且观察组下降幅度大于对照组，结果证实了亚低温治疗可有效抑制脑损伤后急性期的高血糖反应及高乳酸血症，其机制可能与亚低温能抑制重型颅脑损伤后急性期的反应，抑制儿茶酚胺的生成和释放，改善脑缺氧状态，同时也抑制脑损伤后白三烯B4（LTSB4）及内皮素（ET）-1的生成和释放有关[16-19]。综上，应用CRRT技术对重型颅脑损伤患者实施亚低温治疗，疗效显著，可以使患者获得较好的预后，提高生存率及生存质量。

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