兰鹏远

（北京市顺义区医院急诊科，北京 101300）

闭合性腹外伤小肠破裂的急诊诊治体会

兰鹏远

（北京市顺义区医院急诊科，北京 101300）

目的 探讨闭合性腹外伤小肠破裂在急诊的早期诊治方法，提高急诊首诊对闭合性腹外伤小肠破裂早期诊断的准确率，减少急诊的漏诊、误诊，进一步提高闭合性腹外伤小肠破裂的救治水平。方法 回顾性分析我院2002年1月至2014年9月收治的86例闭合性腹外伤小肠破裂患者的临床资料，并分析早期漏诊的原因。结果 本组86例患者，未在第一时间确诊的患者达31例，漏诊率达36%。86例患者均行手术治疗，术后并发多器官功能障碍（MODS）3例，腹腔脓肿2例，伤口感染15例，粘连性肠梗阻3例，经积极治疗后痊愈出院，无死亡病例。结论 急诊科医师应针对早期漏诊的原因，根据详尽可靠的病史、细致全面的查体以及必要的辅助检查手段，全面分析评估病情，早期做出正确诊断，减少漏诊、误诊的发生，为下一步手术治疗提供前提保障，改善患者整体预后。

小肠破裂；闭合伤；急诊；早期诊断

腹部损伤中小肠破裂比较常见，仅次于脾脏损伤，位居第二位［1］。有文献统计，小肠损伤在腹部闭合性损伤中，约占5%～15%［2］。临床上开放性腹部损伤导致的小肠破裂，由于创伤显而易见，手术及时，诊断多无困难。但在闭合性腹部损伤时，常常因各种原因导致小肠破裂的漏诊、误诊或延迟诊断，造成严重后果。笔者收集我院2002年1月至2014年9月收治的86例闭合性腹外伤小肠破裂患者的临床资料，分析其临床特点，旨在提高闭合性腹外伤小肠破裂早期诊断的准确率，尤其是急诊首诊的诊断准确率，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组患者86例均为腹部闭合性损伤导致的小肠破裂，其中男79例，女7例。年龄17～86岁，平均44岁。致伤原因：交通伤33例，挤压伤20例，拳脚击伤19例，摔伤13例，医源性损伤1例。伤后到就诊时间为1 h～5 d。

1.2临床表现：患者伤后首次急诊就诊的临床表现主要为：86例（100%）均有腹痛，只是程度不同，恶心31例（36%），呕吐19例（22%），腹胀6例（7%），典型腹膜炎体征40例（47%），移动性浊音15例（17%），肠鸣音弱37例（43%）、正常34例（40%）、活跃15例（17%）。后期随着病程的延长，患者出现程度不同的腹胀、发热、呼吸循环不稳定等感染中毒症状。

1.3辅助检查：86例患者均行腹腔穿刺检查，阳性75例（87%），B超检查70例，发现腹腔积液48例（69%），X线检查50例，发现膈下游离气14例（28%），腹部CT检查58例，阳性结果42例（72%）。

1.4合并伤情况：本组合并休克15例，肝、脾、肾、胰腺破裂共10例，胃、乙状结肠破裂共10例，输尿管损伤2例，子宫破裂1例，颅脑损伤5例，多发肋骨骨折、血气胸共9例，脊柱、四肢、骨盆骨折共17例。

1.5治疗方法：本组86例患者均行手术治疗，术中证实1处破裂65例，2处以上破裂21例，其中空肠破裂39例，回肠破裂47例。对单纯小肠破裂患者，行修补术；对肠管严重损伤或伴有肠系膜挫伤患者，行部分肠切除吻合术或行肠修补加部分肠切除吻合术。术中根据患者合并伤情况，对其他脏器损伤及四肢骨折等进行相应的手术处理，术中常规冲洗腹腔，放置引流管，术后常规胃肠减压、抗感染、全身支持治疗等。

2　结 果

首诊未确诊情况：本组报告86例患者，伤后未在第一时间确诊的患者达31例，漏诊率达36%。其中有12例患者伤后就诊我院或外院急诊，因患者的临床表现不典型，接诊医师未怀疑诊断小肠破裂而让患者离院回家，随着病程的延长，患者症状加重，再次就诊我院急诊才确诊；有7例患者伤后因症状轻微，未引起重视，没有及时就诊，待症状加重才来急诊就诊而确诊；有12例患者伤后立即就诊，但临床表现和各种检查均不能确定诊断小肠破裂，收到急诊观察室或专科病房（患者有合并伤）观察治疗，严密观察病情变化、反复检查后得以确诊，最长1例患者在伤后123 h才确诊。本组86例全部治愈，无死亡病例。术后并发MODS3例，腹腔脓肿2例，伤口感染15例，粘连性肠梗阻3例，均经积极治疗后痊愈出院。

3　讨 论

闭合性腹外伤导致的小肠破裂，临床上无特异性表现，当患者临床表现不典型，辅助检查又没有阳性表现时，极易引起漏诊和误诊。小肠破裂如果延误诊断，将引起腹腔内严重感染和毒素吸收，导致严重后果，因此早期诊治是提高外伤性小肠破裂诊治水平、提高治愈率、降低病死率和并发症的关键。有报道小肠破裂伤后12 h内与＞12 h手术的两组患者，其治愈率、病死率和并发症均有明显差异［3］。也有文献统计，小肠破裂伤后12 h以内手术总病死率在10%以下，伤后12 h以后手术总病死率在30%以上［4］。因此闭合性腹外伤小肠破裂的早期诊断是治疗成功且影响患者预后的关键。急诊科是此类患者就诊的首诊科室，提高首诊诊断的正确率就显得尤为重要。

结合我院首诊未确诊的情况，笔者总结闭合性腹外伤小肠破裂伤后就诊导致延误诊断或漏诊的原因有：①腹部因素：损伤小肠的破裂口较小，可被食物残渣、凝血块或外翻的肠黏膜堵塞，或被大网膜、炎性纤维膜覆盖，或因伤后肠壁强烈痉挛、水肿等因素，导致肠内容物溢出少或无溢出，致使症状隐匿、轻微，腹膜炎及气腹体征不典型，诊断困难，容易漏诊、误诊［5］；另外，若伤后肠壁挫伤严重但浆膜完整，早期无肠内容物流出，出现腹膜炎的时间晚，则早期症状体征极不典型，很难做出明确诊断。本组有2例手术证实小肠及其系膜严重挫伤，肠管已发黑坏死，但浆膜层较完整，腹腔有少量血性渗出液，患者不但伤后症状轻微，就诊较晚，2～3 d后才就诊，且就诊时症状及体征均不典型，早期很难确诊。②腹外因素：小肠破裂合并严重多发伤时，患者病情不稳定、意识改变、查体不合作等因素，可以掩盖小肠破裂的症状和体征，造成误诊。本组资料中有一典型病例，患者因车祸伤、多发伤急诊收入院，同时合并颅脑损伤、双侧多发肋骨骨折、双侧血气胸、骨盆多处骨折、腰椎多发骨折、小肠破裂、乙状结肠破裂、输尿管断裂、休克、腰背部严重脱套伤、呼吸衰竭，因患者病情危重意识障碍，又需要呼吸机支持，无腹痛主诉，加之患者病情复杂，虽伤后立即急诊入院，但直到伤后5 d多（123 h），因患者病情恶化，出现严重腹胀肠鸣音消失，经检查才得以确诊腹部损伤，立即行手术治疗，术后多科室合作在重症监护室治疗，多次病危，出现MODS、腹腔脓肿、伤口裂开等严重并发症，住院536 d才出院。③人为因素：a.医务人员方面：医师经验不足、询问病史和临床查体不够细致、过分依赖辅助检查等；b.患者方面：由于缺乏医学常识，加之伤后症状轻微，不及时就诊而耽误诊断。尤其应该注意的是，本组86例小肠破裂患者中，有14例合并腹股沟疝，并且此次小肠破裂均与腹股沟疝有关，有的是腹部受钝器伤时疝内容物呈凸出状态，固定了此区域的小肠，使肠破裂更易发生，伤后疝内容物还纳，医师检查时不能发现腹股沟疝，患者又未提供此病史；有的是经常反复出现的疝内容物长时间嵌顿，患者自行手法还纳，由于手法粗暴导致疝出的小肠破裂，当发生腹痛到医院就诊时，往往此病史被患者忽略而不能及时提供给医师，导致延误诊断。

患者伤后首先在急诊就诊，笔者认为急诊医师要提高急诊早期诊断的正确率，减少首诊的漏诊、误诊。主要注意以下几点：①病史：详尽可靠的病史能为诊断提供参考和依据，急诊医师接诊时应详细了解患者受伤经过，包括致伤因素、暴力大小、强度、方向、伤时患者体位及伤后症状，尤其注意询问腹部有无坚硬物体挤压、撞击等，有的患者以腹痛就诊，急诊医师应注意询问有无腹部碰撞等外伤史，既往有无腹股沟疝以及手术史，以免因患者未提供详细病史而误诊。本组有1例医源性损伤，患者因腹痛来诊，未提供其他病史，检查发现腹腔积液及肠间积气，追问病史得知患者1 d前在外院行宫内环取出术，后收入专科急诊手术，手术证实子宫破裂合并小肠两处破裂。②认真查体：体征是最客观的依据，认真细致全面的查体可以弥补症状的不足，尤其是危重、多发伤、合并意识障碍和老年患者，即使是初诊时无明确的脏器损伤体征，也不能轻易否定。本组初诊时典型腹膜炎体征只占47%，移动性浊音只占17%。如果根据病史、症状及辅助检查等不能完全排除小肠损伤，则需要密切观察病情变化，反复查体，前后对比体征变化，早期做出正确诊断。③诊断性腹腔穿刺：具有简便、快捷、经济、不需特殊设备、随时可进行操作等优点，对闭合性腹部损伤患者应作为常规和首选检查。各种文献报道阳性率不同，本组腹穿阳性率为87%。为提高腹穿的诊断正确率，对可疑病例行反复多次和不同部位的穿刺，并且掌握正确的操作手法，避免假阴性或假阳性以及人为气腹产生。笔者总结我院腹腔穿刺的方法是：穿刺点一般选在右下腹或左下腹，必要时在B超引导下选点并操作。穿刺前嘱患者侧卧10min，然后保持身体与床面约成30°角侧卧，使用10mL一次性注射器，快速进针穿过腹壁皮肤以减轻疼痛，针头穿透腹膜进入腹腔时进针应缓慢，避免穿入肠管，尤其是胀气的肠管，形成假阳性结果。针头进入腹腔后，抽吸针栓要缓慢，负压不要过大，只要维持注射器负压即可，避免针头被大网膜、肠壁或食物残渣堵塞造成假阴性。如阴性，可以将针头退到腹膜外但不用退出皮肤，变换针头的角度和位置再次回抽。穿刺时针头不宜过短、过细，否则都会影响穿刺结果。当腹腔渗出液低于200mL时，穿刺的成功率就很差［6］。④B超：方便、廉价、无创、可床旁检查，尤其适用于危重不能搬动的患者。腹腔游离液体超过200mL时，B超即可发现［7］。有文献［7-8］报道，在不伴有实质脏器损伤的腹部闭合伤中，B超发现腹腔积液对空腔脏器损伤的诊断符合率达82%和87.17%，提示腹腔积液是诊断腹部空腔脏器损伤的一个重要征象。本组B超诊断阳性率为69%，如病情需要可复查B超，对比前后变化，早期诊断。同时，要提高B超的阳性检出率，也需要B超检查医师提高影像诊断水平。⑤X线：发现膈下游离气体是诊断腹内空腔脏器破裂最有力的证据，但由于生理状态下小肠内含气量少，小肠破裂腹腔内积气的发生率较低，所以腹腔积气阴性不能排除诊断。本组X线检查的阳性率为28%。X线检查最好立位，对于危重和骨折患者不适用。⑥CT检查：腹腔内或腹膜后游离气体、肠道壁连续性中断为小肠破裂的特异性直接征象，可作为确诊小肠破裂的依据；肠壁增厚、肠壁血肿、腹腔和肠间隙积液以及肠系膜渗出、血肿为间接征象。CT检查可以为闭合性腹部创伤隐匿性小肠破裂的早期诊断提供重要的影像学依据［9］。本组CT诊断的阳性率为72%，提示CT在闭合性腹外伤小肠破裂的辅助诊断上有重要意义，缺点是有创检查、价格较贵、不能行床边检查。

对于首诊临床表现不典型的患者，强调连续密切观察病情变化，尤其是腹痛、腹胀、腹膜炎体征和肠鸣音的变化。当患者出现下列情况之一时，应收入专科病房手术治疗：①患者腹痛加重呈持续性不缓解，并出现腹膜炎体征。②患者出现明显腹胀，腹痛不缓解，肠鸣音消失。③腹腔穿刺阳性或B超发现腹腔积液。④X线或CT发现膈下游离气体、肠间积气或腹腔积液等。

总之，闭合性腹外伤小肠破裂患者手术治疗越早，预后就越好［3］。急诊科是此类患者接受治疗的第一站，能否早期诊断直接影响着患者的预后，急诊科医师应根据详尽可靠的病史、细致全面的查体以及必要的辅助检查手段，全面分析、评估病情，早期做出正确诊断，为下一步专科的手术治疗和患者的良好预后提供前提保障，提高此类患者的整体救治水平。

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R641；R656

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1671-8194（2015）09-0163-02