孙国战

（平顶山市第二人民医院宝丰分院，河南 平顶山 467400）

手足口病死亡病例分析及其预防保健举措分析

孙国战

（平顶山市第二人民医院宝丰分院，河南 平顶山 467400）

目的 分析手足口病死亡病例治疗过程中的经验教训，为针对性的预防保健及治疗举措提供依据。方法 回顾性分析2010年4月至2014年5月来本院收治的9例死亡手足口病病例的相关信息进行分析。结果 患者为5岁以下的儿童，均有发热、呼吸困难和精神差，且有不同程度的血常规、肝肾功能、脑脊液及影像学检查阳性的表现，最后除1例患儿积极治疗1周死亡外，其余均于入院后24 h内死亡，死亡原因为神经源性肺水肿、肺出血及呼吸衰竭。结论 手足口病病程多呈自限性，加强HFMD的健康宣传教育和行为干预，消除或减轻危险因素，提高诊断警惕性和及时识别危重症病例是降低其病死率的关键环节。及时采用系统化治疗方案，可显著改善患儿病情。

手足口病；肠道病毒71型；神经源性肺水肿；机械通气

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是一种主要由柯萨奇病毒（Cox A16）和肠道病毒（EV71）经多途径传播而导致的以发热和手足口部皮疹为主要特点的儿童传染病［1］。虽然大部分患者呈自限性特点，常在1周内痊愈，但仍然有极少数重症病例出现脑炎、心肌炎等严重并发症出现，甚至导致患儿死亡，给家庭带来巨大痛苦，笔者为避免这一现状的出现，针对性选取2010年4月至2014年5月来本院接受诊治的9例死亡HFMD患儿的临床资料进行分析，概述如下。

1　资料与方法

1.1研究对象：选取2010年4月至2014年5月来本院接受诊治的9例死亡HFMD患儿的临床资料进行研究分析。所有对象均符合卫生部EV71诊断指南（2008）重症病例诊断标准［2］。9例患儿中，男性6例，女性3例，年龄7个月～4岁，其中＜1岁占2例，l～2岁占4例，2～3岁占2例，≥4岁占l例。

1.2诊断标准：根据上述卫生部制定的《肠道病毒（EV71）诊疗指南》［3］，在流行季节发病的学龄前儿童（以婴幼儿为主）出现下列表现时可以做出临床诊断：①发热、手足口臀部出现疱疹、斑丘疹等表现，伴或不伴有呼吸道或消化道感染症状。②重症病例表现出神经系统异常、呼吸及循环衰竭等，实验室检查可有白细胞增高、血糖增高及脑脊液变化，脑电图、MRI、胸片异常。确诊病例需在临床诊断基础上，EV71核酸、EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性等。

1.3临床表现：9例研究对象中，住院治疗期间，全部有精神差、口唇发绀、发热和呼吸困难史，7例皮疹或口腔疱疹溃疡，2例咳嗽，2例呕吐，2例头痛，8例白色或粉红色泡沫样痰和肺部广泛性湿啰音，7例皮疹或口腔疱疹溃疡，1例腹胀。

1.4辅助检查：患儿入院前或入院后都进行了血常规检测，其中4例白细胞升高，l例白细胞降低，3例血小板升高。肝功能检测中，血清丙氨酸转氨酶（ALT）均正常，4例天门冬氨酸转氨酶（AST）升高，3例乳酸脱氢酶（LDH）升高，4例肌酸磷酸激酶（CK）升高，5例肌酸磷酸激酶同功酶（CK-M8）升高；4例患儿血糖不同程度升高；3例患儿进行的脑脊液检查中，l例呈血性，其余为无色透明，糖升高，氯化物正常，提示并发无菌性脑炎或脑膜炎。患儿在死亡前后取咽拭子和肛拭子病原学检测（RT-PCR法），显示3例EV71病毒呈阳性；胸片检查中以广泛分布的实变征象为主，且进展尤为迅速；尸检结果中提示肺组织淤血、水肿、出血，支气管黏膜中性粒细胞浸润，中枢神经系统（CNS）则表现为脑炎、脑膜炎和脊髓炎。

1.5治疗与转归：针对患儿出现肺水肿肺出血等临床表现，主要给予呋塞米利尿、毛花苷丙强心和尼可刹米兴奋呼吸进行治疗，随着病情进一步发展采取20%甘露醇，每次3～5mL/kg，每天5次，脱水降颅压，大剂量糖皮质激素甲基强的松龙10～20 mg/（kg•d）冲击治疗和丙种球蛋白l g/（kg•d）增强抵抗力，应用机械通气（氧浓度80%～100%，PIP12～20cm H2O，PEEP4～8cm H2O，F20～40次/分，潮气量6～8mL/kg，并根据患者的血气及自主呼吸等具体情况进行调整）等辅助治疗方案，除1例患儿积极治疗1周死亡外，其余均于入院后24 h内死亡。死亡原因为神经源性肺水肿、肺出血及呼吸衰竭。

2　讨 论

HFMD是一种由EV71和CAl6等多种病毒引起的儿童传染病，以5岁以下儿童多见，报道显示［4］东南亚常呈暴发流行，国内2008年安徽阜阳出现暴发流行并导致20余例死亡病例［5］以来，引起了医疗相关部门和医务工作者的高度重视。

EV71是小RNA病毒科，虽然可在家庭多成员中传播，但成人症状一般较轻，儿童由于抵抗力还没有建立完全，导致手足口病在学龄前儿童中的广泛流行，这就需要预防保健部门加强HFMD的健康宣传教育和行为干预，家庭、幼儿园等场所的日常物品、饮水及食物要经常消毒，环境多通风，在好发季节减少出入公共场所的次数，教育孩子勤洗手、不吃生冷食物，并注意婴幼儿的营养、休息等。从病例研究结果来看，其病理变化可波及全身多个器官和系统。MRI检查和尸检结果表明CNS系统病变部位主要在脑桥组织，这可能与EV71首先破坏脑干组织中具有调节功能的特殊结构后导致植物神经功能的紊乱有关［6］，患者随即出现肺水肿，并引发以呼吸衰竭为主的多脏器功能衰竭。

患儿的病理进展过程表明，医疗人员应提高诊断警惕性，对于重症病例的早期临床征象进行预防性干预措施，这是降低病死率的关键环节［7］。本研究中8例患儿在入院24 h内死亡，这与对患儿没有早期重视并采取针对性的治疗密切相关。因此，需要医疗部门加强HFMD防治知识培训，提高基层医师的诊断警惕性，如出现年龄＜5岁、持续高热、呼吸和心率明显加快、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力、高血压或低血压及胸片示肺内病变动态变化较快者等应及时进入重症HFMD病例的诊治路径。笔者分析资料并结合实际经验，及时采取呼吸循环支持治疗、脱水降颅压、大剂量激素和丙种球蛋白冲击等为主的系统治疗方案。患儿死亡的主要原因为CNS损伤导致的呼吸循环衰竭，上述治疗可一定程度控制其炎症形成与损伤，以期达到阻止病情进展的目的。特别是已经出现神经源性肺水肿、肺出血的病例更应积极给予机械通气处理，一切以保证患儿充分氧合和避免导致并发症为前提。另外有研究显示［8］对于重症手足口病患儿可适用特异性免疫血清疗法，有一定的疗效。

总之，对于手足口病的预防与治疗应遵循“早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗”的应对方案，值得在预防和临床工作中推广。

［1］ 杨智云，朱启锫，李秀珠，等.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查［J］.中华儿科杂志，2005，43（9）：648-652.

［2］ 朝明锋.《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》之我见［J］.中华传染病杂志，2005，22（5）：355-356.

［3］ 朝明锋，葛阳，冉献贵，等.安徽阜阳市首例I-15NI型人禽流感临床报告［J］.中华传染病杂志，2007，25（1）：35-37.

［4］ 王春兰，王娅，钟萍，等.儿童手足口病的防治及健康教育［J］.中华中西医杂志，2010，8（6）：88-89.

［5］ 陆国平，朱启镕.肠道病毒7l型感染所致危重症手足口病诊治中的一些思考［J］.中华儿科杂志，2012，50（4）：244-248.

［6］ 林建生，彭维林，潘万贵，等.手足口病合并脑炎患儿病情进展危险因素的分析及患儿血清、脑脊液中 VEGF和 VCAM-1的水平测定［J］.中华微生物学和免疫学杂志，2013，33（9）：666-672.

［7］ 吴亦栋，尚世强，陈志敏，等.手足口病病原体流行特征分析及临床意义［J］.中华儿科杂志，2010，48（7）：535-539.

［8］ 孙军玲，张静.手足口病流行病学研究进展［J］.中华流行病学杂志，2009，30（9）：304-309.

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1671-8194（2015）09-0116-02