王 琦，李 浩

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

张锡纯冲气上冲证理论的临证经验

王 琦，李 浩△

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

《医学衷中参西录》;冲气上冲证;辨证治疗

气机升降理论是中医学理论的重要组成部分，《黄帝内经》奠定了气机升降理论的学术思想［1］。张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中将气机升降理论进一步提升，使其理法方药兼备，更加贴合临床，尤其对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的深入探讨，发前人所未发，别开生面，足以垂范和启迪后学。本文着重对“冲气上冲证”的理论、病证、治则、方药等做一些概括总结，以利于前贤的经验在当今中医临床之应用。

1 冲气上冲证根于冲脉的循行与生理

1．1 冲脉的理论渊源

冲脉是人体奇经八脉之一，关于其循行古代文献有多处记载。《灵枢·逆顺肥瘦》［2］中记载:“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精;其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴;其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间”;《素问·骨空论》说:“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散”;《针灸甲乙经》中记载:“冲脉任脉者，皆起于胞中，上循脊里，为经络之海。其浮而外者，循腹上行，会于咽喉，别而络口唇。”可见，冲脉的循行与生理渊源于《黄帝内经》及《针灸甲乙经》的详述，对冲气上冲证的辨治奠定了理论基础。

1．2 冲脉与脏腑气血关系密切

张锡纯在《医学衷中参西录·论冲气上冲之病因病状病脉及治法》［3］中指出:“冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通。”《医学衷中参西录·温冲汤》中有“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。”由此可见，冲脉上至于头，下至于足，贯穿全身，为总领诸经气血的要冲。冲脉能调节十二经气血，与任脉相并行，又与督脉相通，与足阳明会于气冲穴，又与足少阴经相并而行，与胃和肾相联系，其脉气在头部灌注诸阳，在下肢渗入三阴，因此容纳来自十二经脉、五脏六腑的气血，故有“十二经之海”、“五脏六腑之海”和“血海”之名。

2 冲气上冲证的临床表现

《素问·骨空论》记载:“冲脉为病，逆气里急。”《难经·二十九难》说“冲之为病，逆气而里急。”李时珍在《奇经八脉考·冲脉》中认为:“秋冬之月，胃脉四道为冲脉所逆，胁下少阳脉二道而反上行，名曰厥逆。其证:气上冲，咽不得息而喘息有音，不得卧……又曰:凡逆气上冲，或兼里急，或作躁热，皆冲脉逆也。”张锡纯在《医学衷中参西录·论冲气上冲之病因病状病脉及治法》中说:“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少。即或能识此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相当之治法。冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通。是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃府，因冲气上冲，胃府之气亦失其息息下行之常(胃气以息息下行为常)，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止，甚则两胁疼胀、头目眩晕。其脉则弦硬而长，乃肝脉之现象也。盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆，故脉之现象如此。”

以上论述可见，冲气上冲可致胃气上逆，表现为饮食不下进而化为痰涎，因而腹中膨闷、哕气、呃逆不止，甚至两肋痛胀、头目眩晕，脉则弦硬而长。病位在冲脉，与肾肝胃有关。此病证临床多见，可引申于吐衄、呃逆、咳嗽、噎嗝、痰饮、不寐、眩晕等证的治疗，不可小视。

3 张锡纯辨治冲气上冲证的临证经验

张锡纯认为冲气上冲所致之病，大凡先有脏腑之虚，后有冲气相乘，因此针对冲气上冲证的病机，提出了降气平冲为总的治疗原则，并佐以健脾、补肾、平肝等治法，其常用方剂包括镇摄汤、参赭镇气汤、镇冲降胃汤、参赭培气汤、清降汤、保元清降汤、薯蓣半夏粥、薯蓣纳气汤等。

镇摄汤主治“脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证”，患者主要表现为胸膈满闷，时觉有气自下上冲，脉象则大而弦。张锡纯谆谆告诫此证属本虚之证:“慎勿作实证治之”，其脉象“按之似有力，非真有力……乃肝木横恣，侵侮脾土之象，故知其脾胃虚也。冲脉上隶阳明，故冲气与胃气原相贯通。今因胃气虚而不降，冲气即易于上干。此时脾胃气化不固，既有外越之势，冲气复上干而排挤之，而其势愈外越，故其脉又兼大也”。可见此证属本虚标实之证，治疗宜补益脾胃、平冲降逆，方用镇摄汤。方药:野台参五钱，生赭石五钱(轧细)，生芡实五钱，生山药五钱，萸肉五钱(去净核)，清半夏二钱，茯苓二钱。方中台参、芡实、山药、茯苓诸味皆补脾胃而益中气，赭石、半夏降冲气、胃气之逆，而山萸肉善敛肝气，全方合而共奏补脾胃、降冲逆之功。

参赭镇气汤由野台参四钱、生赭石六钱(轧细)、生芡实五钱、生山药五钱、萸肉六钱(去净核)、生龙骨六钱(捣细)、生牡蛎六钱(捣细)、生杭芍四钱、苏子二钱(炒捣)组成，可用于治疗“肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷”。镇冲降胃汤由生赭石一两(轧细)、生山药一两、生龙骨八钱(捣细)、生牡蛎八钱(捣细)、生杭芍三钱、广三七细末二钱(分两次用头煎二煎之汤送服)、甘草二钱组成，用于治疗“吐衄证右脉弦长有力，时觉有气起在下焦，上冲胃腑，饮食停滞不下，或频作呃逆，此冲气上冲，以致胃不降而吐衄也”。参赭培气汤由潞党参六钱、天门冬四钱、生赭石八钱(轧细)、清半夏三钱、淡苁蓉四钱、知母五钱、当归身三钱、柿霜饼五钱(服药后含化徐徐咽之)组成，用于治疗膈食之证，是由于“中气衰惫……胃气不能息息下降，而冲气转因胃气不降，而乘虚上干，致痰涎亦随逆气上并，以壅塞贲门”所致。清降汤是由生山药一两、清半夏三钱、净萸肉五钱、生赭石六钱(轧细)、牛蒡子二钱(炒捣)、生杭芍四钱、甘草钱半组成，可用于治疗“冲气因虚上干，为呃逆、为眩晕”等症。

由张锡纯的论述以及所用药物来看，本病虽属气机上逆之证，但本质上来讲属于脾胃或肾脏虚证或者中气不足，治疗上应以补虚为主治本，同时辅以镇冲降逆的药物治标，方能收到满意的治疗效果。张锡纯治疗此证最擅长应用的药物是生赭石，认为本药能够“善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效”［4］，且常与人参或党参同用，认为“参、赭并用，不但能纳气归元也，设于逆气上干、填塞胸臆，或兼呕吐，其证之上盛下虚者，皆可参、赭并用以治之”。临床诸多病证往往多有上盛下虚之候，不妨参照此法以治之。

［1］刘瑞，鲍艳举，花宝金．“金元四家”对气机升降理论的认识［J］．辽宁中医药杂志，2014，41(2):241-242．

［2］程士德．内经讲义［M］．上海:上海科学技术出版社，1984:84．

［3］河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组．医学衷中参西录［M］．2版．石家庄:河北人民出版社，1974:576-577．

［4］王开成，安国辉．浅析张锡纯运用赭石的特色［J］．四川中医，2011，29(12):28-30．

R222．15

A

1006-3250(2015) 02-0230-02

2014-12-17

王 琦(1983-)，黑龙江哈尔滨人，女，医学博士，从事中医临床与基础研究。

△通讯作者:李 浩(1965-)，男，河南开封人，主任医师，医学博士，博士研究生导师，从事中医临床与基础研究，Tel: 010-72835089，E-mail:xyhplihao1965@126．com。