鲁 赛，杨 桢，胡红林，高 琳

(北京中医药大学，北京 100029)

从“中风”探讨大秦艽汤证治内涵*

鲁 赛，杨 桢，胡红林，高 琳△

(北京中医药大学，北京 100029)

大秦艽汤是临床治疗中风的常用方剂。在历版方剂学教材中，其主治病证均为风邪初中经络证，这与刘完素的制方本意存在明显差异。故通过对风邪中经络的真中风与类中风进行比较后提出，大秦艽汤所治病证与脑血管意外具有密切联系。外界环境温度的变化引发脑血管痉挛，导致脑组织缺血，很可能是大秦艽汤证形成的核心病机。大秦艽汤中疏风散邪药具有改善脑血管反应性等作用，对治疗此类脑血管意外具有重要意义。因此，大秦艽汤不仅为治疗外风证的名方，更是治疗“外风”引动“内风”的代表方剂。

大秦艽汤;风邪初中经络;中风;脑血管意外;疏风活血

大秦艽汤出自刘完素的《素问病机气宜保命集·中风论第十》，由秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地、熟地、白茯苓、独活共16味药组成。在历版《方剂学》教材中，均为治疗“风邪初中经络证”的代表方剂，用于治疗“口眼歪斜，舌强不能言语，手足不能运动，或恶寒发热，苔白或黄，脉浮数或弦细”。然而，若从刘河间的制方本意探究大秦艽汤主治病证会发现，古今认识存在巨大差异。在《素问病机气宜保命集》中，本方主治“外无六经之形证，内无便溺之阻格”之中风，而“血弱不能养筋”为其核心病机。古今对比，大秦艽汤主治病证存在两个问题:一是主治证中“外无六经之形证”与“恶寒发热”的描述孰对孰错?二是其病因病机究竟是“血弱不能养筋”的内虚，还是“风邪初中”的外邪?厘清上述问题对于深入理解大秦艽汤的证治思路及组方配伍特点，进而更有效地用于临床治疗具有重要意义。

1 中风源流与大秦艽汤解惑

纵观历代文献，有关中风证的分类众说不一［1］。“中风”最早出现于《内经》，但非指病名，而意为感中风邪。东汉·张仲景首次将“中风”作为病证名进行论述，在《金匮要略·中风历节病脉证治》中从病因病机角度说明本病以“外风”为主，并将中风分为中经、中络、中腑、中脏四证。直至宋代，对中风的认识多承袭《内经》和《伤寒杂病论》思想，以“外风”学说为主，从“内虚邪中”立论。宋代以后，特别是金元时期对中风病因病机的认识产生了新的思路，许多医家开始推崇“内风”思想，并逐渐成为主流。如刘完素认为中风是由肾水不足、心火暴盛所致。《素问玄机原病式·火类》云:“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风尔。由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志过极，皆为热甚故也。”突出反映了刘河间主张中风由内引发的观点。

在此基础上，元·王履提出“真中”、“类中”病名并加以区别。在其著作《医经溯洄集·中风辨》中有“因于风者，真中风也;因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也”的专门论述。至清代以沈金鳌等为代表的医家指出，真中风与类中风的鉴别要点在于“六经形证”之有无，即类中风“与中脏腑血脉之真中风相类，但无六经形症为异耳”(《杂病源流犀烛》)。

如上所述，刘完素的大秦艽汤原为“无六经形证”之类中风所立，而非方剂教材所述之具恶寒、发热、脉浮等经表症状的真中风。方剂教材中之所以以“疏散外风”论述本方证治思路，当是因本方中配伍大量疏风散邪之品，以致后世以药测证。这是对刘完素制方本意的一种误读。透过大秦艽汤用药与方证的矛盾现象，笔者提出了一个新的假想，即“外风引动内风”当是大秦艽汤的核心病机。

2 外风引动内风的机制推测

现代医学认为，中风与脑血管意外有着密切联系。脑血管意外又分为脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛、短暂性脑缺血发作等，其症状表现有轻重之别。大秦艽汤治疗风邪初中经络证有两个重要特征，一是“初中”，即发病时间短;二是“中经络”，即症状表现较轻，以口眼斜、手足不能动、舌强不能言为主，而无昏仆等神志改变。这与脑血管意外中脑血管痉挛的症状高度契合，即仅出现肢体欠灵活、偏瘫、口眼斜等症状，通常不出现意识障碍。脑血管痉挛的发生，可使局部脑组织供血不足，导致功能障碍;若痉挛反复出现或不能缓解，则易引起梗塞的发生并形成类中风。

脑血管痉挛与“外风”是否存在联系?结论是肯定的。风寒等外邪是引发脑血管痉挛的重要因素，其致病主要通过以下几个方面［2］:第一，寒冷的环境可引起副交感神经兴奋，使血管平滑肌收缩亢进，微血管收缩、毛细血管开放减少［3］;第二，外界环境急剧变化时，血管活性物质分泌量改变，诱导血小板聚集，使血液黏滞度增加［4-5］;第三，寒冷时红细胞的变形能力降低，血液黏滞性增高，微血管管径缩小，血流缓慢，血细胞聚集，可引起微循环障碍［6］。此外，低温影响免疫功能易引发呼吸系统感染和炎症反应，不仅能加重动脉粥样硬化的程度，还可造成动脉硬化斑块的破裂和急性血栓闭塞，也是脑血管意外的重要发病因素［7］。临床统计也证实，冷空气活动频繁时，卒中的发病率可出现急剧增加［2］。由此可见，无论是外界环境温度的急剧变化还是自身的感染，都可能最终导致脑卒中的发生，形成“外风”引动“内风”的证候表现。

3 大秦艽汤改善循环的机制探讨

大秦艽汤配伍中最具特色的药物有两类，一类是风药，一类是血药。风药治疗头面部疾病的历史由来已久，有“高巅之上，惟风可到”之说。风药气味辛香走窜，“升者，充塞头顶，则九窍利也”。血药的应用，则循“治风先治血，血行风自灭”之说。风药不仅具有疏散风邪的作用，还可以直接入脑，起到畅行气血的功效。历代本草有荆芥“下瘀血”(《本经》)、白芷“破宿血”(《日华子本草》)、细辛主“血不行”(《别录》)、羌活“通畅血脉”(《本草汇言》)、桂枝“温中行血”(《本草再新》)等记载。若风药与活血药相伍为用，更能使活血化瘀的药力直达头面部，发挥引经作用［8］。

药理研究也证实，大秦艽汤可显著改善脑缺血大鼠的凝血酶原时间，减少纤维蛋白原，降低血小板黏附率和聚集率，显示出明确的抗凝血、抗血小板黏附、聚集作用［9］。方中配伍的羌活、荆芥、防风、白芷、细辛等药物亦可显著降低血液黏度、红细胞压积、血液聚集性和抗血栓形成，改善血液的浓、黏、凝、聚状态［10-11］。此外，风药具有的抑制脂质过氧化作用，可改善脑血管反应性，促进侧支循环，增加脑供血，调整脑循环，减轻缺血脑组织毛细血管的通透性和脑组织的病理改变，促进损伤脑组织的恢复［12］。另需注意的是，血药与风药的配伍使用还可产生协同增效作用［11］。方中养血活血药如当归、川芎、白芍等，对改善机体血液循环、消除微循环障碍、改善局部缺氧状态、增加局部血流量、改善血液流变性和凝固性、抑制血小板活性、促纤溶、抗凝、抗血栓等均具有显著作用;其中当归、川芎配伍使用还能明显促进急性缺血大鼠基底动脉血管内皮生长因子(VEGF)的释放，加强新生血管的生成和侧支循环的建立，使血流迅速恢复，减轻组织的缺血坏死［13］。上述研究充分证明，风药和血药的恰当配伍是大秦艽汤治疗中风不可或缺的效应物质基础。

4 小结

从大秦艽汤所治疗的中风不难发现，在从“外风”到“内风”的发展历程中，“邪之所凑，其气必虚”是不可忽视的问题。机体的内虚状态是中风发生发展的关键，而外界环境的变化也会对机体产生负面影响。当自身正气功能处在较低的水平时，外界不良环境因素就会成为诱发中风的所谓“外风”，这也就构成了“外风”引动“内风”的可能性和合理性。无论是“外风”致病还是“内风”自发，扶正活血、祛风散邪都是中风治疗的重要法则。现代研究中，对于扶正活血化瘀药物治疗中风的研究不胜枚举，这也促使活血化瘀药成为临床治疗中风的首选药物，但风药在中风治疗中的应用价值却尚未得到应有的重视。本文通过对大秦艽汤的病机、配伍机制探讨，一方面从现代医学角度“风邪初中经络”的内涵进行探讨和阐释，另一方面从药理学层面，对风药在中风病证中的应用价值进行揭示，以期能使大秦艽汤这张传统名方及其代表的“疏风散邪”之法，在脑血管疾病治疗中发挥更重要的作用。

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Connation of Da Qin Jiao decoction on treating stroke

LU Sai，YANG Zhen，HU Hong-lin，GAO Lin△
(Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Daqinjiao Tang is a classical formula commonly used in clinical treatment of the syndrome which is the early stage of wind evil attacking meridians and collaterals．But this explanation differs significantly from the theory of Liu Wansu who created this prescription to cure stroke without outside manifestations of the six meridians disorders．We discovered that the syndrome concerned about the Daqinjiaotang probably has close links to cerebral angiospasm which could be caused by extreme temperature changes in external environment．The herbs in the decoction can not only dispel the wind in the meridians and collaterals，but also can improve cerebral vasoreactivity，dilate cerebrovascular and improve circulation of the brain．As a result，we suggest that Daqinjiaotang is an typical formula for the certain type of stroke which induced by wind evil．

Daqinjiao Tang;Early stage of syndrome caused by wind evil attacting in meridians and collaterals; Stroke;Cerebrovascular accident;Expelling wind evil; Promoting blood circulation

R255．2

A

1006-3250(2015)02-0143-02

2014-10-08

北京中医药薪火传承“3+3”工程-李庆业基层老中医传承工作室

△通讯作者:高 琳(1974-)，女，副主任医师，副教授，Tel: 010-64286992，E-mail:gaolin93@126．com。