蔡恩照　陈玉　张强　林燕　邱英明

（1.浙江大学丽水医院浙江省丽水市中心医院，浙江丽水323000；2.宁夏回族自治区第五人民医院，宁夏石嘴山753000；3.福建省漳州市医院，福建漳州363000；4.福建中医药大学第三附属医院厦门中医院，福建厦门361000）

·证治探讨·

糖尿病酮症酸中毒中医证治初探*

蔡恩照1陈玉1张强2林燕3邱英明4

（1.浙江大学丽水医院浙江省丽水市中心医院，浙江丽水323000；2.宁夏回族自治区第五人民医院，宁夏石嘴山753000；3.福建省漳州市医院，福建漳州363000；4.福建中医药大学第三附属医院厦门中医院，福建厦门361000）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）为糖尿病急症，中医对其病名、病因病机等探讨无详细论述，其治疗散见于历代文献中。本文旨在通过对DKA病名、病因病机的探讨及临床证治总结，探索中医治疗DKA证治规律。

糖尿病酮症酸中毒中医证治初探

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急症之一，是由于胰岛素相对或绝对缺乏，引起糖、脂肪和蛋白质三大物质代谢紊乱，从而导致水、电解质及酸碱平衡失调，临床表现以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主的综合征［1-2］。中医学对于DKA尚无系统全面的认识，大多散见于一些零星的典籍中，鉴于此，笔者现从中医学的角度出发，对DKA的理法证治作简单探讨。

1　中医学对DKA病名的认识

糖尿病属中医“消渴”病范畴，“消渴”之名首见于《黄帝内经·素问·奇病论》。《素问·通评虚实论》所云“凡消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾也”；又如《灵枢·五变》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《素问·藏气法时论》载“脾病者，身重善饥肉痿”；《灵枢·本藏》“脾脆善病消瘅”；《慎斋遗书·渴》“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也”；《医学衷中参西录》“消渴之证，古有上、中、下之分，谓皆起于中焦而及于上下”，“消渴之证多由元气不升”。据其病因、症状之别，有消瘅、肺消、膈消、消中等病名，后经历代医家阐发，形成了今日对消渴分“上、中、下消”之认识。其并发症诸如糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等，中医学有如水肿、圆翳内障、痹病等与之相应，然独对于DKA未有统一的认识，古今医家以“形弊”“尸夺”、“秽浊”“毒火”“神昏”等命名。笔者从DKA的病因病机而论，推崇“糖毒秽浊”之称。因“糖毒秽浊”不仅突出了本病发生过程中糖代谢紊乱的核心地位，更重要的是对于本病发展过程中出现的有毒代谢物质的蓄积作了较为精准的概括。

2　中医学对DKA病因、病机的探讨

《黄帝内经》中就提到先天禀赋不足，或饮食不节，或情志失调，或房劳过度，或过服温燥可致消渴。病机总以“阴虚为本，燥热为标”为纲。“消渴”已成，加之复感外邪、饮食不节、施治失当、情志失调、外受创伤等因素，使其急剧发展，燥热内盛，毒浊内生，耗伤气血津液，营血受煎，加之气虚无力推动，浊邪秽毒内蓄，成瘀成痰，凝滞三焦，三焦气化失常，清阳当升不升，浊阴当降不降，气血郁滞，浊毒内盛，糖毒秽浊而成，即导致DKA的发生。

2.1饮食不节、湿热中阻——湿热糖毒饮食失节、湿热中阻是DKA发病的重要因素。现代人们多嗜食肥甘厚腻，觥筹交错，饮食结构早已改变，加之暴饮暴食，致脾胃运化失常，湿热内生，交互郁结，久则成毒，形成湿热糖毒，引发DKA。《黄帝内经》中就指出饮食失节乃消渴发病之因。《证治汇补·脾胃》指出“脾属阴，主湿化；胃属阳，主火化。伤在脾者，阴不能配阳而胃阳独旺，则为湿热之病”；《临证指南医案·湿》中提到“多因膏粱酒醪，必患湿热”。故凡饱食无度，嗜酒无节，喜好膏梁厚味，使脾主运化失司，胃虽可纳受精谷，然脾运化不济，升降失常，清阳不升，浊阴不降，壅塞中州，水液不归正化，气机郁滞不畅，而生湿化热，酿成湿热糖毒，而致糖尿病酮症酸中毒。

2.2情志失调，内火自生——郁火糖毒情志失调，内火自生亦是DKA发病的重要因素之一。中医讲究“形神合一”，心理与生理和谐，才能做到“精神内守，邪不可干”。《黄帝内经》言“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌肤故为消瘅”就充分说明了精神因素可引发消渴病。《临证指南医案·三消》“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”，此亦说明情志失调是消渴病病因之一。

随着现代社会进步，压力增大，愈来愈多的人出现焦虑抑郁、睡眠障碍等，比较多见的应激状态有：急性感染、胰岛素剂量不足或抗药性、拮抗胰岛素的激素过多、严重创伤、手术、严重心肺疾患、胃肠功能紊乱、进食过量、妊娠尤其是分娩、严重的精神刺激等，均可引起某些与胰岛素对抗的激素如肾上腺皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素的分泌增加等，从而增加胰岛功能的负担，使胰岛素呈现不足的表现，加重糖尿病病情［2］。总之，无论情志创伤还是情志失调，均导致肝气不舒，久郁化火，郁火内生，消精耗气，而成郁火糖毒秽浊。

2.3起居失常，虚火内伤——虚火糖毒外感六淫，燥火风热毒邪，内侵散膏，旁及脏腑，化燥伤津，亦可发生消渴，如秦景明在《病因·脉治》中将消渴病根据病因不同分为外感三消（燥火三消、湿火三消）和内伤三消（积热三消、精血三消）。长期饮酒损伤脾胃，积热内蕴，化燥伤津，或房事不节，劳伤过度，肾精亏损，虚火内生，灼伤阴津，均可发生本病。《灵枢·本脏》曰“肾脆，善病消瘅易伤”国《素问·上古天真论》曰“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”；《外台秘要·消渴消中》说“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。房事不节直接耗损肾精，故肾阳不足，气化失常，津液有降无升，则口渴多饮而溲多；肾阳不足，脾阳亦衰，水谷精微不布，故多食而消瘦；肾阴亏虚，虚火内生，上灼肺胃则烦渴多饮、消谷善饥，终成虚火糖毒秽浊。

总之，消渴病机历代医家均以阴虚燥热为论，阴虚为本，燥热为标。在此基础上，若外感时邪，蕴结化热，热毒炽盛，扰及神明，或阴虚阳亢，或运化失司，湿热浊邪内生；正气虚弱，鼓动无力，血运迟滞，终致血脉不和，稠浊黏滞，运行不畅；情郁内火，壅塞三焦，气机失司，郁而化火，耗损阴液，而成湿热、情郁、虚火，成痰、成毒、成瘀，体内各种代谢物质发生紊乱，浊毒物质蓄积体内，致使清阳不升，浊阴不降，互为因果，而致糖毒秽浊发生。研究发现：随着病程的增加和血糖、糖化血红蛋白的升高，糖尿病酮症患者的中医病机演变逐渐由虚火向痰浊邪毒发展［3］，并进展到气虚、阴虚。若误治失治，易出现阴竭阳脱，阴阳离决的危象。

3　DKA的中医药治疗

笔者临床根据湿热、郁火、虚火糖毒理论，谨守糖毒秽浊病机，采取具有清热解毒、利湿化浊、益气生津、疏肝解郁之效的解毒消秽饮加减配合小剂量胰岛素及对症补液治疗，每获良效。解毒消秽饮组成：生石膏30g，葛根20 g，丹参12 g，黄精15 g，生地黄12 g，天花粉10 g，苍术9g，玄参6g，黄连9g，苏叶10g，石菖蒲12g，郁金10 g，藿香10 g，黄芩10 g。加味法：恶心呕吐者加竹茹10 g，代赭石30 g；发热者加水牛角30 g，牡丹皮10 g；血瘀者，加赤芍、当归各10 g；若伴阳明腹实证，则合用大承气汤。用法：中药配方免煎颗粒混合于杯中，加沸水300 mL搅匀，早、晚各1剂温服，昏迷患者则留置胃管注药。方中石膏、天花粉养阴清热生津，与生地黄的滋阴凉血、补肾固精作用相伍，防止饮食精微漏泄；苍术配玄参降血糖以“清血中伏火”，系施今墨先生之经验［4］，施今墨云“用苍术治糖尿病是取其敛脾精，止漏浊”的作用，苍术虽燥，但伍玄参之润，可展其长而制其短；黄连、苏叶、黄芩清胃肠热毒；石菖蒲、藿香化浊开窍；黄精润肺生津；郁金疏肝解郁，行气活血；葛根配丹参生津止渴、祛痰生新，两药相用，相互促进，生津止渴，通脉活血，使气血流畅，诸药寒热并用，阴阳并调，使机体阴阳平衡，水津得布，则诸证自除，亦可提高降糖疗效。现代医学研究表明，中药葛根、天花粉、黄连、黄芩、生地黄、玄参、赤芍、大黄、黄精、丹皮等均具有一定的降糖作用［5-6］。且中药可通过抗氧化损伤、调节内皮活性物质分泌、平衡凝血与抗凝系统活性、抗细胞凋亡、降血脂等方面，达到保护血管内皮细胞功能［7］。

4　典型病案

患某，男性，24岁，因“口干多饮多尿消瘦3月余，加重3 d”入院，入院查血气分析：pH 7.09，PCO27.7 mmHg，HCO3-2.2 mmol/L，BE-29.5 mmol/L，乳酸2.6 mmol/L，血糖32 mmol/L，余正常。尿酮体、血酮体均阳性，刻下：口干多饮，烦渴喜冷饮，多尿，消瘦，纳差，恶心欲吐，周身困重，乏力懒言，大便干结，舌暗红，苔黄厚腻，舌下络脉Ⅰ°迂曲，脉滑数。辨证当属湿热蕴结、化火伤阴。予以解毒消秽饮（生石膏30 g，葛根15 g，丹参10 g，黄精12 g，生地黄12 g，天花粉10 g，苍术9 g，玄参6 g，黄连9 g，石菖蒲12 g，郁金10 g，藿香10 g，黄芩10 g，竹茹10 g，代赭石20 g，大黄6 g）颗粒剂3 d后，患者口干多饮多尿明显改善，胃纳转佳，无明显恶心呕吐，周身乏力明显改善，大便调，舌质暗红，舌下络脉Ⅰ°迂曲，舌苔黄腻，脉滑略沉。继续上方，去竹茹、代赭石、大黄，加当归10 g，续服5剂后，上述症状均缓解，复查血气分析已正常，血酮体尿酮体均阴性。

5　讨论

人体能量主要来自糖的运化，脂肪居于次位，再次是蛋白质。当糖运化障碍时，脂肪就成为主要供能物质，脂肪运化过程中产生多余的酮体，酮体聚集，就会发生DKA。糖尿病肾肺胃阴虚，胰岛素降糖乏力；同时，金虚不能制木，肝阳上亢，木火刑金，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等升糖升脂太过，胰岛素相对或绝对不足，体内血糖不能利用，导致脂肪分解加速，游离脂肪酸居高不下，运化不及，酮体堆积，成为DKA。酮体中除了丙酮为中性，乙酰乙酸和β-羟丁酸均为酸性，消耗肺胃燥气［8］。目前各种应激状态如感染、创伤等均可导致机体反调节激素增加，致肝、肾葡萄糖的产生增加，而外周对葡萄糖利用受损，脂肪分解作用增加，大量生成酮体，消耗体液，最终导致酸中毒和脱水。现代医学认为：胰岛素缺乏是DKA发生的基础［9-10］。目前治疗DKA多采取小剂量胰岛素持续静脉微泵或者胰岛素皮下泵持续输注的治疗方案。该方案简单易行，治疗糖尿病酮症酸中毒的作用明显，且不易发生低血糖，而脑水肿发生率亦较低［11］。充分补液更是DKA治疗的又一关键环节［12］。中西医结合治疗DKA有着较好疗效，在长期的临床实践中积累了大量可供借鉴的宝贵经验，当代医者以益气养阴、清热利湿、解毒化浊、疏肝理气等法治疗，均获良效。

因此，探究DKA的中医病名、病因、病机及证治规律，尤其是病因病机，可进一步指导临床诊疗规范，从而更加有效的治疗DKA，探索DKA的中西医结合治疗之路。

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Preliminary Study on TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Diabetic Ketoacidosis

CAI En-zhao，CHEN Yu，ZHANG Qiang，et al.Lishui Hospital Affiliated to Zhejiang University，Lishui Central Hospital，Zhejiang Province，Zhejiang，LiShui 323000，China

Diabetic ketoacidosis（DKA）was one of the most serious complications of Diabetes.There were no specific dicussion on its names，pathogen or pathogenesis in Traditional Chinese Medicine theory，and the treatments of DKA were recorded in ancient medical books.This article explored the rules of TCM treatment on DKA by discussing the names，the pathogen and pathogenesis，and summarizing clinical experiences.

Diabetic ketoacidosis；TCM treatment；Theoretical Research

R587.2

A

1004-745X（2015）09-1566-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.022

2015-04-11）

浙江省丽水市科技局课题（2013JYZB36）