孙桂连

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

小儿疱疹性咽峡炎因机证治探讨
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孙桂连

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

疱疹性咽峡炎是小儿常见传染病，笔者认为属于中医学暑温病范畴。本病因暑热温邪挟湿直中阳明、上壅咽峡所致。早期邪盛，后期可有气阴损伤。若邪毒壅盛或正气衰脱可出现内陷厥阴心肝证或心阳虚衰证并危及生命。治则初期清热消暑化湿解毒利咽，后期兼顾益气养阴生津，变证需清肝息风或回阳救逆。

疱疹性咽峡炎;病因病机;治则;方药

小儿疱疹性咽峡炎是由柯萨奇组病毒、埃可病毒、EV71等肠病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的疾病，感染性极强。该病起病急骤，临床症状较重，主要表现为急骤发热，可持续高热或反复高热，易诱发小儿惊厥。另一表现是局限于咽峡部的疱疹，在咽弓、软腭、悬雍垂的黏膜处可见数个至数十个灰白色疱疹，直径1～3mm，周围有红晕，1～2d后破溃形成浅溃疡。血常规检查示白细胞总数正常或升高、个别降低，血C反应蛋白(CRP)正常或升高。本病近20年来发病呈上升趋势，近10年来更加凸显，呈现多发流行趋势，已成为儿科常见病和多发病。特别是EV71感染者，可以引起脑干脑炎、神经源性肺水肿等多种疾病而危及生命。EV71被认为是继脊髓灰质炎病毒被消灭之后最重要的嗜神经性病毒。

疱疹性咽峡炎目前尚无较好的治疗方法，易引发家长焦虑与恐慌，为科学家和临床工作者提出了极大挑战。中医药作为我国的传统医学，在对有关病毒引起的疾病及其防治方面积累了较为丰富的临床经验。小儿疱疹性咽峡炎虽在中医典籍中并无记载，但据其病变部位可归属于口疮、喉痹，据其发病特点及流行性与传染性可归属于中医学暑温病范畴。近年来，中医药对这一新型疾病已有许多研究与探索，开辟了防治疱疹性咽峡炎乃至抗肠道病毒十分广阔的前景。但这些研究多偏于对一药或一方的观察，对于疱疹性咽峡炎病因病机、辨治方法的系统研究尚不充分，未形成共识。笔者在多年临床实践中，对于本病采用中医辨治取得了很好疗效，对其病因病机及辨证治疗有些认识与体会，现作一探讨。

1 临床表现

突然发热甚或壮热头痛、咽痛、咽及上腭部潮红，咽峡部疱疹、周围红晕或见溃疡。口渴欲饮，伴恶心、呕吐、流涎，或有腹痛、烦躁哭闹。舌红、苔白厚腻，脉浮数或滑数。甚或出现突然抽搐、昏迷，或口唇青紫、面色苍白、脉微沉迟之危重证。恢复期热退身凉，疱疹逐渐吸收，或见神疲乏力、舌红少苔、脉细。

2 病因病机

疱疹性咽峡炎主要是由外感暑热时邪疫毒而致，是一种时行疫疾，好发于夏秋暑湿当令之季。

小儿脏腑娇嫩、形气未充，为稚阳之体，常表现为肺气弱脾不足。其冷暖不自知，饮食不洁或不节，暑热之季喜贪凉饮冷，致肺卫不固、脾胃不和，外感时行邪毒乘虚经口鼻而入，蕴郁肺脾。由于小儿素体正禀不足，疠邪性盛，伤人最速。正邪剧烈相争，正不能阻邪于卫分，邪直入阳明气分，则卒然发热，壮热烦渴，面赤头痛。热犯阳明，胃失和降，或暑邪挟湿内阻，胃气上逆，故恶心、呕吐、腹痛。正如《温病条辨·解儿难》指出:“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不耐三气发泄，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”往往卫分未解已传气分，出现卫气同病，或直入气分之阳明证，甚至由营及血、营血同病而出现各种变证。

咽喉是经脉循行交会之处，十二经脉皆与其相通，尤与肺脾胃密切相关。咽喉为肺系，由肺所主，系肺之门户。口咽为胃系之所属，与胃相通。脾与胃互为表里，足太阴脾经络于胃，上挟咽喉，故咽喉与脾也有密切关系。暑湿之邪蕴郁肺脾，卫气同病，湿热熏蒸，循经壅遏咽喉，聚集于咽峡部，初起热郁为疹，湿聚成疱;湿热蕴遏时久，毒热化火，则疱疹潮红、破溃为疡。

疱疹时邪在发热出疹期，正胜邪去，毒祛邪泄，则热退溃疡渐收。暑湿黏腻，缠绵不尽，易伤气津，后期多表现为正胜邪去、气津受损之候。若暑湿热毒盛极而乖、正不胜邪则生变证。暑湿之邪郁阻，肺失宣肃，胸阳不展，损伤心阳，则出现口唇青紫、手足厥冷之心阳虚衰证;若邪毒郁蕴化火、内陷厥阴心肝则出现抽搐、昏迷之邪陷心肝证。

3 辨证论治

根据本病的临床表现主要辨常证和变证。常证初起暑热挟湿蕴郁阳明气分，表现为发热出疹;后期余邪未尽，气阴两伤，表现为热退疱疹渐收、神疲乏力、咽干口燥，变证有邪毒内陷或心阳虚衰。若邪毒内陷厥阴，表现为持续高热烦躁、突然抽搐、昏迷，心阳虚衰表现为突然口唇青紫、脉微沉迟。

本病治疗初期暑热挟湿蕴郁阳明气分，治则清热解毒祛湿，后期余邪未尽、气阴两伤，治则清热除湿、益气养阴。若邪陷厥阴则平肝息风、清心开窍;若心阳虚衰则温补心阳、救逆固脱。

4 典型验案

案1:周某某，男，5岁，2014年6月主因高热1 d来诊。患儿昨晚突然高热，体温最高40℃。咽痛口渴欲饮，头痛目赤，恶心欲呕。咽红、双侧咽峡部可见数个2～3mm大小的疱疹、溃疡，上覆白膜，周围潮红，乳蛾红肿。舌质红、舌苔白厚腻，脉濡数。血WBC8.3×10∧9/L，L40%，N48%，CRP24mg/ L。患儿为疱疹性咽峡炎，证属暑热直中阳明、挟湿邪蕴阻中焦，拟清热解毒、祛湿利咽法。方用白虎汤、柴胡葛根汤、六一散加减:生石膏10g，知母10 g，黄芩10g，柴胡6g，葛根10g，银花10g，连翘10 g，滑石6g，甘草3g，桔梗6g，牛蒡子10g，板蓝根6 g，玄参6g。3剂水煎服，分2次服。方中石膏、知母辛苦甘寒入肺胃二经，功善清解、透热出表，以除阳明气分之热;葛根乃解散阳明温病热邪主药，兼入脾经，可净表邪、解肌热、止烦渴、泻胃火，主诸痹;柴胡苦平透解邪热，疏达经气;黄芩清泄邪热，二者配伍使邪毒或散或降而解;银花、连翘辛凉疏散，引诸药由里及表一并而解;滑石、甘草清热解暑、祛湿敛疮;牛蒡子、玄参、板蓝根、桔梗清热解毒利咽喉。叶天士有云:温病“入营犹可透热转气”。本案病在阳明气分，治以清热、解肌、透散、祛化，因势利导，引邪外泄，辅以直入咽喉病所之清热利咽之品，患儿服药1剂后热退身凉，咽痛缓解，邪热大减。继服2剂热未起，疱疹渐消，咽不痛，食纳二便正常，舌质红、舌苔薄、脉细。患儿余邪未净，病损未完全修复，无明显气阴损伤之象，轻清余热即可。方药:银花10g，蒲公英10g，玄参6g，生甘草3g，泡水每日1剂，少量频引，3剂疱疹全部吸收。

案2:侯某某，女，3岁，2014年7月来诊。发热、咽痛3d，血WBC16.8×10∧9/L，L20%，N78，CRP48mg/L。外院给予头孢曲松钠1g静脉滴注2 d，每日1次，热不退来我院进一步诊治。患儿发热，体温39.5℃，咽痛不欲吞咽，乳蛾红肿，咽部充血，双侧咽腭弓、悬雍垂，乳蛾上可见数个2～3mm大小溃疡，舌质红、舌苔白厚腻、脉数。患儿为疱疹性咽峡炎，因肠道病毒感染所致，血WBC和CRP升高，并不是合并有细菌感染，而是伴随高热等症状的强烈应激反应，因此抗生素治疗无效。遂停用抗生素，嘱饮食清淡、易消化、软硬适度，体温超过38.5℃时给予布洛芬混悬液退热。主要以中药治疗。病情急重，宜以“汤者荡也”。患儿为暑温病，病在阳明，暑热湿邪三气杂至，时邪疫毒壅盛，急予清热解毒、消暑化湿、利咽止痛法，方用白虎汤与普济消毒饮加减:生石膏10g，知母6g，黄芩6g，黄连3g，生地6g，甘草3g，滑石6g，苍术6g，桔梗6g，牛蒡子10g，板蓝根6g，连翘6g，玄参6g，柴胡6 g，陈皮6g，薄荷3g，水煎服每日1剂。方中生石膏、知母、黄连、黄芩清热解毒泻火;连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散热毒;陈皮理气散邪;苍术、滑石化湿祛浊;玄参、板蓝根、牛蒡子、生地清热解毒利咽;柴胡疏散和解;桔梗清利咽喉，二药并引诸药上行直达病所。患儿服药当晚体温降至37.6℃，次日热退尽，继服至第3天咽痛止，饮食如常，咽峡部疱疹渐吸收。复查血WBC8.5×10∧9/L，淋巴细胞42%，中性粒细胞48，CRP8mg/L，患儿稍显乏力，舌质红、舌苔薄、脉细，证属余热未清、气津受损，治以清热涤暑、益气生津。方药:银花6g，连翘6g，竹叶6g，芦根10g，玄参10g，生地6g，生甘草3g，白扁豆10g，生薏苡仁10g。3剂水煎服，每日2次，疱疹消，诸症除。

5 结语

疱疹性咽峡炎和手足口病同为肠道病毒感染引起的小儿传染性疾病，有些疱疹性咽峡炎可发展为手足口病，是儿科发病率较高的传染病。疱疹性咽峡炎虽为近年来出现的新型传染疾病，但在中医典籍中有不少类似证候记载，特别是温病学理论为本病的病因病机奠定了理论基础。笔者认为疱疹性咽峡炎应归入暑温病，为暑热时邪疫毒引起，大多挟湿且暑热湿毒合而至之，直中阳明，气分热盛而壮热烦渴;邪毒壅聚咽峡部而成疱疹、溃疡。小儿脏气清灵易趋康复，虽然疫毒壅盛，但如果及时给予中药治疗，既简单便利又效如桴鼓，患儿病情可“一拨就灵”，很快退热，疱疹逐渐吸收。轻者正胜邪去而愈，恢复期气津无损，重者虽有轻微气损津伤之象，也少见邪陷厥阴或心阳虚衰之变证。中医药是治疗小儿疱疹性咽峡炎的利器，特别是复方汤剂因人而施，可迅速荡涤疫毒，调整机体正邪态势，是极具科学性的治疗方法。目前还有中药免煎颗粒，免除了传统汤药煎药之繁琐，服药更为方便;如果再加入一些矫正口味的甜味剂，绝大多数患儿都能接受，因此中医药在小儿疱疹性咽峡炎治疗中值得推广。极少数患儿或因邪毒乖张或治疗失当，正气衰脱，出现邪陷厥阴或心阳虚衰之变证，则需中西医综合治疗，积极抢救生命。

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:1006-3250(2015)08-1048-02

2015-02-17

孙桂连(1962-)，女，副主任医师，副教授，从事中医儿科临床、教学及小儿呼吸、消化和其他杂病的临床与研究。