张留超，李高申

(黄河科技学院，郑州 450063)

张仲景论治痹症思想探析

张留超，李高申

(黄河科技学院，郑州 450063)

《伤寒论》开理、法、方、药系统论治疾病的先河，充分体现了中医学辨证论治的精髓。它对痹病的论述为后世痹病理论的发展奠定了基础，认为痹症的病因以外感风寒湿为主，尤其湿邪为重要致病因素;病机为气机瘀阻不畅，病变多在肌表，久则入筋骨;发病多伴外感病而起，素体湿盛者更易发病;治疗大体分发汗、利小便、温阳、清热等，并创立了桂枝芍药知母汤和黄芪桂枝五物汤等方剂。

《黄帝内经》;《伤寒论》;痹症

张仲景所著《伤寒论》是继《黄帝内经》后又一划时代的中医著作，它首次将疾病机理、治疗大法、方剂、药物融为一体，形成了系统的中医学诊疗模式，为后世中医的发展指明了方向。关于痹病的论治，张仲景也做了深刻的论述。

痹症早在《黄帝内经》中就有了详细论述，如《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，认为痹症是因为风寒湿3种邪气侵袭人体所致，根据感受邪气轻重不同将痹症分为行痹(风气盛)、痛痹(寒气盛)、着痹(湿气盛)，同时描述了痹症的一般临床表现:“或痛，或不痛，或不仁，或热，或燥，或湿……痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒”。但是《黄帝内经》却没有提出系统的治疗方法，直到张仲景将理法方药融会贯通，中医学痹症理论才趋于完善和成熟。本文将《伤寒论》对痹症的论述进行探讨，以期有益于临床。

对于张仲景的理论，笔者认为要注意以下两点:一是张仲景是在太阳病的基础上论述痹症，说明痹症和太阳病关系密切;二是张仲景强调湿邪与痹症发病关系重大。并在《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》中首次提出痹症，提出湿痹和风湿等病名［1］。综合不难发现，痹症的发病与外感风寒湿邪的侵袭息息相关，这一点呼应了《内经》的理论。张仲景则根据外感风寒湿等病邪种类及程度的不同，分别从以下几个方面进行了论述。

1 外感、内生湿邪合而致痹

“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”这里张仲景首要强调了湿邪和痹症的重要关系，认为太阳病若出现关节疼痛而躁扰不宁的情况，属于湿痹。若是太阳病复外感湿邪，脉不应沉而细，仅脉反沉细，可见这里的湿邪在里为患。小便为太阳腑之膀胱气化所生，太阳病时外感风寒湿阻遏于太阳经，导致膀胱气化不利，故水湿积聚体内，湿盛则濡泻，故出现小便不利、大便反快的症状。张仲景的治疗原则是利小便，利小便可去膀胱之湿浊，有通阳化浊之功，而利小便则能实大便，从而二便调畅。

值得一提的是，太阳外感病之所以出现体内湿邪为患，当是外湿引动内湿，从而出现内外合并致病的情况。外湿多侵袭肌表，而内生湿邪则可流窜全身、流注关节，出现关节疼痛不利的痹症，可见湿痹最易发生于平素体内多湿之人。治湿痹当从其病机关键入手，即利其小便，小便得利则里湿去，阳气得通，湿痹可除。后世主张用五苓散，其目的就是助阳化气、利小便。《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝，也是这个道理。以上论述阐明了张仲景治疗湿痹的大法之一，即利小便。

2 风湿相搏

“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”。风、湿合而为患，先客于肌表、流注关节，气机为之痹阻，故一身尽疼痛。若遇阴雨天气外湿更重，因表阳被遏，皮肉筋骨更不能得到温煦濡养，症状便会加剧。现虽有湿邪但无小便不利，可见无内生湿邪，湿多在表，治疗当因势利导从汗解。这里张仲景提出了治疗湿痹的第二大法，即发汗。

对于风湿相搏，发汗应当遵循“发其汗，但微微似欲出汗者”的原则。风邪清扬易去，但湿邪重着难行，若大发其汗风邪可去，但湿邪不易，易致阴液亏耗，甚至阳气耗伤，治疗当循序渐进兼顾风、湿，才能风湿俱去。

对于风湿在表，张仲景运用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤和防己黄芪汤来治疗。麻黄加术汤中，以麻黄、桂枝解表和营旨在祛风，以白术则除湿健脾。麻黄配白术虽发汗而不致过汗;白术得麻黄能解表里之湿，这样的配伍抓住了病机关键，亦是湿病解表微微汗出的具体方法。麻杏苡甘汤中也是解表祛湿药同时使用，主治一身疼痛，“日晡所剧者”适用于汗出当风、长期处湿冷之人。方中薏苡仁性凉，可利水渗湿、健脾除痹，对于湿邪郁而化热者尤为适宜。该证日晡所剧正是因为阳入里，导致里热加重而出现的，故用生薏苡仁。以上两证虽都是风湿在表却不尽相同，麻黄加术汤证以寒湿在表，以风邪偏盛为主;麻杏苡甘汤证则是湿邪为主，兼有湿郁久化热，但总原则是发汗解表、祛湿除痹，属于表实证。

但防己黄芪汤无发汗重剂，更以黄芪益气固表，其机理是风湿在表，但表阳已虚，故身重、脉浮、汗出无风，若发汗必进一步损伤卫阳。但次方仍然有发汗的妙处，即如方后所云“温令微汗，差”，符合风湿发汗的基本准则。该证虽有风湿但表已虚，属于表虚证。

3 阳虚湿不化

《伤寒论》177条:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。”外感风寒湿致痹，经脉不利出现身体疼痛，活动不便，不呕不渴，表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热，脉浮虚而涩也说明邪气仍在肌表。脉虚说明表阳不足，无去风寒湿之力，故治疗当以助阳化湿，所以用桂枝附子汤。服桂枝附子汤后风邪可去，若寒湿未尽，身体尚疼，转侧未便，则用白术附子汤祛湿温经。

“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”这里较桂枝附子汤证更甚，表阳虚则出现恶风不欲去衣、汗出短气，里阳虚则小便不利、身微肿，表里之阳气虚则湿邪更重，故疼痛剧烈。

对于阳虚湿不化的病证，张仲景运用桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤3个基本方剂。桂枝附子汤以桂枝祛风解表，附子助阳化气，二者合用可温经助阳、祛风化湿;甘草、姜、枣调和营卫，该方为表阳虚风寒湿胜者而设。白术附子汤是继桂枝附子汤使用之后而设的方剂，主要用于风邪已去、表湿仍未解的情况，这与上文所提的风湿相搏当微汗解有相同之处，即风邪轻易表散，湿邪重着难速去。风邪去，太阳气化顺畅则小便利、大便坚，若仍有表湿伴表阳虚则用白术附子汤，方中白术、附子温经复阳，去肌表湿邪;甘草、姜、枣调和营卫。正如钱潢《伤寒溯源集》言:“湿在里，则小便不利，大便反快。大便硬，则湿不在里;小便利，则湿气已去，不须汗泄，故去桂枝。想风湿之后，寒湿之余气未尽，身体尚疼，转侧未便，故仍用去桂枝之白术附子汤也。”甘草附子汤以桂枝、术、附并用，兼走表里，祛风解表，助阳化湿，甘草可缓急止痛。沈明宗的《金匮要略编注》云:“阳伤气滞，故身微肿，然表里阴阳正虚邪实，甘草附子助阳健脾除湿，固护而防汗脱，桂枝宣行营卫兼去其风，乃补中有发、不驱邪而风湿自除。盖风湿证须识无热自汗，便是阳气大虚，当先固阳为主。”可见该方是为表里阳气皆虚的证候所设。

以上三方都可治阳虚湿不化的风湿相搏证，但主治证候不同。桂枝附子汤治风气偏胜，白术附子汤治湿气偏胜，此二者以表阳虚为主;甘草附子汤治风湿两胜，以表里之阳俱虚为主。

另《金匮要略·中风历节》云:“病历节疼痛不可屈伸，乌头汤主之。”此证候中，寒湿凝滞关节日久，气血郁滞不畅，筋脉聚集不利，非大辛大热之乌头不能除此痹痛。方中诸药合力温经散寒、除湿止痛，颇适于痹症日久、寒湿偏盛之痛痹。《伤寒论》第305条云:“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”此条也说明肾阳虚与寒湿关系密切，运用附子温助肾阳、除湿止痛。对于温阳治痹，后世医家也非常重视并有所发挥［2］。

4 湿热致痹

“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。”感受湿邪的病人湿邪重着黏腻，流注全身，阻遏气机，气机不畅故出现全身疼痛、背僵不和等症状。湿邪积聚体内日久，郁而化热，变为湿热致病，湿热熏蒸而发热、发黄;同时湿热也可损及关节筋肉，出现红肿疼痛等湿热痹症。

对于湿热致痹后世吴谦的《医宗金鉴》认为:“湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤;内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也，慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也。”可见，湿在表，治疗祛风除湿为主，多用汗法;湿邪在里化热以清热利湿、利小便为主。

张仲景首次提出的历节病，根据其症状特点可判断为痹症的范畴，如“身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，便为历节也”。其主要机理为“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心央。历节黄汗出，故曰历节”。可见这种顽痹主因肝肾气血不足，又外感寒湿所致，病位在筋骨。

对于这种严重的痹症，表现为“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，宜桂枝芍药知母汤。从症状及病因我们可知，此证历节病程久，寒湿久居，气血运行不畅，甚至郁久化热出现疼痛肿痛剧烈，方中桂枝、麻黄、附子、白术、防风散寒解表、祛风除湿，同时用芍药、知母养阴清热，缓急止痛。对风湿日久微有化热，或服祛风湿药较多化燥者，用之则得相辅相成之妙［3］。

有学者认为［4］，四逆散也是张仲景治疗湿热痹症的方剂，寒邪入里化热，肝气郁结，气机运行不畅，阳气内郁所致痹症是四逆散的主治范畴。

综上所述，张仲景所论述痹症的病因以外感风寒湿为主，尤其湿邪为重要致病因素，病机为气机瘀阻不畅，病变多在肌表、久则入筋骨，发病多伴外感病而起，素体湿盛者更易发病，治疗法则大体分发汗、利小便、温阳、清热等，治疗方剂则有桂枝芍药之母汤、越婢加术汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤等。

在《伤寒论》中虽未设专篇讨论痹症，但散见于“痉湿暍”及“历节”等各篇章中，可见痹症的范围之广泛，也一定程度上反映出张仲景所认识的痹症可见于或累及各个系统。而现代人们认识到的风湿病如如类风湿关节炎(尪痹)、强直性脊柱炎(大偻)、痛风等，不仅累及关节、肌肉、肌腱、筋膜，还可累及心、肺、肾、皮肤、血管等，这与张仲景的认识极为相似，体现了古代医家对疾病全面而深刻的认识。张仲景的理论为我们开拓思想、治疗痹症的指南，研究张仲景治疗痹症的思想，可以帮助我们全面认识痹症的病因病机以及掌握更多的治疗手段，我们应当在实践中多加研究，以继承张仲景伟大的思想精髓。

［1］吕永赟，隋华章.浅议张仲景对痹证的贡献［J］.江西中医学院学报，2004，16(4):14-16.

［2］陈党红，朱良春.朱良春教授温肾壮督治痹证对《伤寒论》治法的发展［J］.新中医，2013，45(9):159-160.

［3］杨荣英.张仲景论治痹证［J］.甘肃中医，2010，23(6):1-2.

［4］周祖山，许竹青.《伤寒论》方治痹证［J］.湖北中医学院学报，2004，6(4):89.

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:1006-3250(2015)09-1064-02

2015-03-19

张留超(1969-)，男，河南确山人，讲师，从事中医学教学与科学研究。