刘新学，张瑾枫，贺晓婷，朱叶萍，郭立中

(南京中医药大学，南京210029)

郭立中疑难杂病真寒假热证辨析方法❋

刘新学，张瑾枫，贺晓婷，朱叶萍，郭立中△

(南京中医药大学，南京210029)

郭立中教授在长期临床实践中发现真寒假热证并非只有在疾病危急关头才出现，而在慢性杂病尤其是久治不愈的疑难杂病中亦普遍存在，因此探索出一套切实可行的辨析疑难杂病真寒假热证的方法。首先全面细致地认识所有症状，分清证候是否有寒热独自分布特点，留意证候之间有无寒热矛盾情形;证候表现复杂迷离时，抓特异症以断寒热真假;寒热症状真假疑似时，舍症而以舌脉为凭据;最后还要参考病因、体质情况、治疗经过以综合进行分析。

真寒假热;辨析方法;郭立中

历来中医学教材中阐释真寒假热证时，多以《伤寒论》317条通脉四逆汤证为例，易给初学者形成真寒假热证一定是到了疾病危急关头、出现阴阳离绝时才能见到的危重证候的片面印象。导师郭立中教授系南京中医药大学中医内科急难症研究所所长，国医大师周仲瑛教授的学术继承人，他在长期的临床实践中发现真寒假热证普遍且广泛存在于诸多慢性杂病中，尤其是久治不愈的疑难病中，并非只有到了疾病危急关头才能出现。笔者有幸随师门诊学习，亲睹其验，受益良多，现将其辨析疑难杂病真寒假热证的方法总结如下，以飨读者。

1 细考症状，分辨真伪

1.1 注意症状的分布特点

真寒假热证的产生是由于阴盛阳衰、阴盛格阳所致。临床上真寒假热证的表现或热多而寒少，或热少而寒多，或热重而寒轻，或寒重而热轻，抑或寒热参半，故从症状数量和严重程度上很难分辨寒热真假。但由于是阴阳寒热格拒而成，所以典型的真寒假热证的证候表现从整体上看，多有鲜明的寒热独自分布特点，即热自为热，寒独为寒，或上热而下寒，或外热而内寒，抑或有下热而上寒。如病人热症都发在上面，表现为咽痛、牙龈肿痛、牙龈出血、口舌生疮、口干口苦、面赤烫热、鼻衄或鼻腔灼热、颜面痤疮、目赤目胀、耳鸣耳胀、头晕头痛头胀、头面汗多、上半身烦热等症状，而寒症却都表现在下面，有腰凉、腹部冷痛、下半身畏寒、下肢沉重、膝以下冰冷、脚趾不温等，此属上热下寒，为鲜明的真寒假热证;又如有的病人见全身皮肤瘙痒、发斑发疹、身热烦躁、周身汗出、发热等热象证候，但同时又伴有口喜热饮或口不喜饮、呕吐清水、脘腹冷痛、大便溏泄、尿频清长等寒象表现，热象均表现在外，寒象均表现在内，外热内寒，亦属真寒假热无疑。另外有少数病人，症见尿黄赤、尿道口灼热疼痛、肛门灼热、足心发热汗出等下热症状，又兼有头面畏寒怕风、面色苍白、口唇青紫、满口津液、口淡乏味、不思水饮等上寒现象，亦多属真寒假热之证。

1.2 注意症状的矛盾特点

真寒假热证的本质在寒证候上，却多突出表现在热证候上，细察这些热证候时，若发现伴见与之相应的矛盾证候，如口干口渴但喜热饮或不喜饮、咽喉肿痛但不充血、痈肿疮疡却颜色淡红或发白、心烦气躁但疲倦少神、斑疹满布但色暗无泽、身虽热但欲盖衣被、脉洪大但重按无力、苔虽黄黑却多津液等寒热矛盾情形互现，往往要高度怀疑真寒假热的可能，不可孟浪以火热实证或阴虚火旺证治之。

2 扑朔迷离，首抓特异

真寒假热证候的产生是由于阴盛逼迫肾中元阳外出所致，其元阳发泄之机往往“随人身脏腑经络虚处便发”［1］，发无定位，亦无定症，所现火形往往与外感阳证同形或酷似阴虚火旺，所以真寒假热的证候表现极具迷惑性。当患者人身脏腑经络多处虚损，假热证候表现十分复杂时，其寒热错综令人扑朔迷离，于此难以辨决之际则要善抓特异症。郭立中在总结前人认识的基础上，结合个人临床实践体会，提炼出判断寒热真假的两个特异症:一为饮水的冷暖喜欲，如热证中出现口喜热饮必为假热，寒证中出现口喜冷饮必为假寒。二为身体的冷暖喜恶，喜温怕冷者热为假热，寒为真寒;喜凉恶热者热为真热，寒为假寒。

3 真假疑似，舌脉为凭

症状仅是患者主观感受的表达，不一定就是疾病本质的反映。临床上很多症状往往具有寒热双向属性，如便秘既可以出现在里热实证中，又可因阳虚寒凝、腑气不畅而形成;又如不寐，可以由火热扰神导致，又可以因阳虚阴盛、阳不入阴而引起，所以同一热性症状既可能是热象反映，又可能是寒象表达。因此，碰到真假疑似的复杂寒热证候，从症状上难以分辨寒热真伪时，郭立中往往从舌脉上定夺。指出舌质淡胖、舌苔水润以及左尺脉虚浮或弱或沉细或无根，均是阳虚阴寒的真面目，不论何种寒热情形，如见此种舌脉当为真寒假热。抑或兼有舌尖、边尖红，舌苔黄、黑，寸关脉洪大、滑数、浮弦等似属火热证者多为假热，可一概不究。

4 详询病史，勿忘体质

不少疾病的发生发展变化均有一定的起因和诱因，详细询问对寒热真假的辨析也有一定的参考价值。如患者有明显的烦劳、熬夜、进食生冷等伤阳助寒的生活习惯，出现一些火热证候时为真寒假热的可能性大。再询问患者平素的体质特点，如常有疲倦怕冷、四肢不温、不耐劳累、稍食生冷则易腹泻、尿频清长、饮一溲二、性欲低下、男性遗精、女性白带清稀等表现者，显然为阳虚体质，其出现热象证候时，多为真寒假热证。又“阳气者，卫外而为固也”，平素极易外感者，亦为阳虚卫表不固之体出现的近似热证，亦要考虑假热的可能性。平素性情急躁、脾气暴烈者，易动龙雷之火，若在加重阳虚(或烦劳过度，或通宵熬夜，或房事不节)或阴盛(或过食生冷，或误服寒凉，或突感寒邪)的诱因下出现火热证候，亦多为龙雷之火外出所发，属假热之证，治疗要导龙入海。

另外，临床上还有不少患者反复出现一派火热症状，经清热解毒或滋阴降火治疗之后，疗效不著，或一时得愈但反复发作，经久不能彻愈者甚或热证加剧或发作更为频繁者，可以确诊为真寒假热证，不可能属实火为患。

5 结语

张景岳曰:“实火为患，去之不难，虚火最忌寒凉，若妄用之，无不致死。”当阴阳格拒程度严重，发生阴阳离绝引起“戴阳证”或“格阳证”而见于疾病的危险危重阶段时辨认不难，只有在阴阳格拒程度较轻、见于疑难杂病时辨认最难。由于寒热表现错综复杂，真假疑似，扑朔迷离，最乱人眼目，极易误认为实火证或阴虚火旺证，而治以清热解毒或滋阴降火之剂无异雪上加霜，更易损伤患者脾肾阳气，遗下无穷后患，使病情辗转、迁延难愈，发展成为慢性疑难病证，甚至可能加速向阴阳离决发展，此时虽可容易辨认，但救治已晚，难以挽危。因此，面对疑难杂病中寒热夹杂表现者，医者在诊察上务必要精细用心，明辨寒热的真假后方可论治。

导师郭立中教授辨析真寒假热证，首先全面细致地认识所有症状，理清证候是否有寒热独自分布情况，留意证候之间有无寒热矛盾情形;证候表现复杂迷离时，抓特异症以断寒热真假;寒热症状真假疑似时，舍症而以舌脉为凭据;最后还要参考病因、体质情况、治疗经过综合进行分析。以上关于辨析真寒假热证的方法，郭立中认为不一定要全面衡量，有时“但见一症便是”，有时或需综合考虑，总之要辨准寒热真伪，以辨无所过则治不害人。

［1］郑钦安.郑钦安医学三书［M］.山西:山西科学技术出版社，2006:58.

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:A

:1006-3250(2015)05-0503-01

2015-02-08

国家“十二五”科技支撑计划项目(2013BAI02B08)-提高中医疗效的病证结合临床示范研究

△指导老师

刘新学(1986-)，男，湖南新化人，医学硕士，从事名老中医经验传承的临床与研究。