床边血液灌流抢救急性中毒患者的观察与护理研究

2015-01-24丹单晓丹康秀凤

中国医药指南 2015年24期

房丹单晓丹康秀凤

（1 辽宁省辽阳市中心医院血液净化中心，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院ICU病房，辽宁辽阳 111000；3 辽宁省辽阳市中心医院护理部，辽宁辽阳 111000）

房丹1单晓丹2康秀凤3

目的探讨床边血液灌流抢救急性中毒患者的疗效与临床护理。方法对68例急性中毒患者接受床边血液灌流治疗和护理的情况，进行回顾性分析。结果本组68例患者共经过74次血液灌流治疗和护理，痊愈62例，治愈率91.2%，死亡6例，病死率9.8%。结论床边血液灌流抢救急性中毒患者疗效明显。扎实的专业知识，熟练的专科技术，周密科学的护理，严密的监测是血液灌流抢救急性中毒成功的关键。

血液灌流；药物中毒；观察护理

血液灌流（hemoperfursicn，HP）是借助体外循环，将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用清除体内外源性和内源性毒物，达到净化血液的目的。临床上主要用于抢救药物及毒物中毒［1-2］。急性中毒患者采用常规保守治疗效果欠佳，病死率高，若配合采用炭肾（HP）治疗，可直接迅速清除血液中的毒物，阻止重要脏器对毒素的摄取，其治疗效果明显。本院血液净化中心自2013年1月至2014年12月为68例急性中毒患者进行共74次的床边血灌治疗和护理，取得满意的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择本院2013年1月至2014年12月收治急性中毒患者68例，男26例，女42例，年龄20～68岁，平均年龄43.4岁，有机磷农药中毒24例，安眠类药物中毒20例，鱼胆中毒6例，其他药物及毒物中毒18例。2例为皮肤吸收中毒，其他均为口服中毒，68例患者就诊时均呈不同程度的昏迷状态，部分患者伴呼吸衰竭，心力衰竭及低血压。

1.2材料：400BS透析机为德国费森尤斯公司生产，一次性炭肾为廊坊爱尔血液净化器材厂生产，含活性炭约100 g。

1.3方法：将一次性炭肾与硅胶血路管连接，形成血流通路。用5%葡萄糖500 mL和20%肝素盐水2000 mL分别以50 mL/min和低于200 mL/min的流量先后冲洗，再闭路循环5～10 min。选择好患者的血管作动静脉直接穿刺，灌流开始后，血流量以不超过200 mL/min为宜，每次灌流时间不超过2 h，HP结束时用空气回血，避免生理盐把吸附的毒物重新释放入血。若24 h后患者仍未清醒或出现再度昏迷可再次作HP治疗。

2　结果

本组68例中毒患者经过74次HP治疗和护理后，痊愈62例，治愈率达91.2%，死亡6例，病死率为9.8%，62例康复者无1例有心脑肾后遗症。

3　观察及护理

3.1做好血灌前的准备工作：提前30 min将炭肾用5%葡萄500 mL和20%肝素盐水2000 mL冲洗，以清除炭肾微粒并使微粒吸水膨胀排除气泡，同时使炭肾和管道肝素化，防止灌流过程中凝血。备齐抢救用物及药物。

3.2准确地进行动、静脉穿刺，迅速建立血管通路：急性中毒患者病情均十分危急，需要医务人员争分夺秒地抢救，因此熟练、成功地进行动、静脉穿刺是抢救中毒患者的关键，只有穿刺成功，才能有足够的血流量达到解毒的目的，为抢救患者赢得了宝贵的时间。抢救中本院多采用肚动脉穿刺，其次也可选用股静脉或股动脉，以保证足够的血流量。因患者来时多呈昏迷状态，周围血液循环差，选择桡动脉及足背动脉很难达到理想的血流量。静脉可选用肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、大隐静脉，必要时也可选颈外静脉作回路，但要特别注意头部的固定，专人守护，以防血肿及针头脱落而致大出血。

3.3正确、合理地把握肝素的使用量，注意个体差异：一般首剂肝素用量为0.8～1.0 mg/kg，追加量为5～7 mg/30 min，HP结束前30 min酌情停止使用。灌流过程中，注意观察患者穿刺部位、牙龈、鼻腔、消化道等有无出血现象，以患者的灌流器不发生凝血和无出血倾向为原则［3-4］。HP结束后，应酌情予鱼精蛋白中和肝素，防止出血，剂量与肝素之比为1∶1，缓慢静注。

3.4认真细致观察病情，做好相应护理。

3.4.1患者躁动不安时，要防止患者坠床，护士应守护床旁，并做刺侧肢体的固定，防止穿刺针脱落引起大出血或血肿，四肢可分别用约束带固定好，必要时，让患者家属协助限制患者的活动。

3.4.2患者神志不清昏迷时，应保持呼吸道通畅，头偏向一侧，口腔有分泌物时，应及时吸痰，防止窒息。

3.4.3严密观察患者的生命体征及神志、瞳孔等的变化，特别是血压的变化，用HP常可引起低血压，若无心电监护器时，则应每30 min测血压一次［5-6］，并做好记录。而神志的改变则往往预示着HP的效果，在上述68例患者中，大多数患者在HP l h后神志慢慢清楚，呼之能应，能简单答问。

3.4.4注意观察患者有无炭肾过敏，必要时予地塞米松5～10 mg静注，可预防炭肾过敏［7-8］，本组无1例过敏反应。

3.5严密观察体外循环的各种压力变化，及时正确解除机器。观察动静壶是否过硬，静脉壶血流是否呈线形滴注，若动静壶压力过大，静脉压过高，炭肾颜色加深，说明体外循环有凝血，应加大肝素量或用0.9%盐水100～200 mL冲洗炭肾，必要时更换炭肾。

3.6酌情做好心理护理，急性中毒患者大多数是因工作生活中受挫而轻生的，常有心理郁结，所以当患者经抢救清醒过来后，我们护理人员应当以关心、体贴的态度，和蔼的口气同患者交谈，耐心开导他们，使之树立生活的勇气和信心。

3.7炭肾灌流2 h后，吸附剂表面已趋饱和，血浆清除率降且有部分被吸附的物质开始解吸，重新进入血液，若患者必须连续HP则需要更换新的炭肾。在整个HP过程中，应调整血流量至150～200 mL/min，流速越快，吸附率越低，解毒效果就差。

4　讨论

4.1本组68例急性中毒患者经发现后，绝大部分已做洗胃及内科常规治疗4～6 h后仍未清醒，经进行共74次HP治疗后，痊愈62例，死亡6例，在抢救成功者中，18例为安眠类药物中毒，20例为农药中毒，6例鱼胆中毒，其他毒物中毒18例。其中4例农药中毒及2例安眠药中毒HP前呈深昏迷状态，在经过2次HP治疗后才完全恢复，其中2例安眠药中毒者经一次HP后即清醒，但24 h后又再度昏迷，其原因可能是第一次HP治疗时血中药物已被清除，而组织内部的毒物又重新析出而再度昏迷，经第二次HP后就完全清醒，由此说明，中毒较深者也可以经多次、间歇的HP而获救。

4.2在6例死亡病例中，2例为安眠类药物中毒，4例为有机磷农药中毒，其死亡原因可能是前者酒后加速毒物吸收，而后者与空腹、服药量过大、送院时间在12 h以上有关［9-11］。

4.3注意选择HP时机：一般在服药后6～8 h做HP为宜，入院昏迷者宜立即行HP，HP的间隔时间不超过24 h，最好连续行HP治疗。

总之，血液灌流抢救急性中毒疗效显著，且治疗时间短，是目前抢救中毒患者比较满意的方法。在HP整个抢救治疗中，护理人员必须具备高度的责任心，良好的专业知识，熟练的穿刺技术，敏锐的观察力，以确保HP抢救治疗的顺利进行。

［1］慕容洋洋，江山，阳洋.床边血液灌流抢救急性中毒患者的观察与护理学研究［J］.中华护理杂志，2014，49（1）:33-36.

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