程圣英，冉林晋，刘腊梅，涂云芳，曾媛

压疮的综合防治

程圣英，冉林晋，刘腊梅，涂云芳，曾媛

[摘要]压疮是局部皮肤组织因长时间受压所致的皮肤或皮下组织溃烂和坏死。临床压疮的发生大多与患者高龄、长期卧床、多种慢性器质性疾病、机体抵抗力低下、血管炎性疾病、肢体活动不便，以及局部长期受压、血液循环差、潮湿不洁等因素有关。根据受损程度通常将压疮分为4期。临床需对患者压疮危险进行评估，最常用的为Braden计分法。预防压疮要在改善患者全身状况，治疗基础疾病的基础上，注意清洁，避免局部长期受压，及时发现可疑征象。一旦发生压疮，应采取局部减压、清理伤口、保持创面湿性愈合环境、应用新型伤口敷料以及局部药物外敷，及使用封闭式负压引流技术等措施，配合心理护理和护患沟通。

[关键词]压疮；分期；危险因素；评估；预防；治疗；综述

[本文著录格式]程圣英，冉林晋，刘腊梅，等.压疮的综合防治[J].中国康复理论与实践, 2015, 21(11): 1290-1293.

CITEDAS: Cheng SY, Ran LJ, Liu LM, et al. Preventionandtreatment for pressureulcer (review) [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1290-1293.

1　压疮的定义及危害

压疮是局部皮肤组织因长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死[1]。美国压疮顾问小组(NPUAP)对压疮的定义是“压疮是局限在皮肤或皮下组织的损害，常位于骨骼突起部位，与压力、摩擦力或/和剪切力有关”[2]。随着我国逐渐步入老龄化社会，多种慢性疾病以及由各种原因导致的长期卧床者逐年增加，压疮是卧床患者最常见并发症，发生率高，愈合缓慢，不仅影响原发疾病的恢复，甚至导致身体状况恶化或者死亡；还增加护理工作的难度及工作量[3]。压疮一直是世界卫生机构所面临的共同难题，也是国内外护理学科研究的重点。

2　压疮的原因

压疮不是原发疾病，大部分伴随其他疾病。一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和经济负担，还可能加重患者的病情甚至危及生命[4]。许多患者及家属由于缺乏预防压疮的相关知识，护理不当造成压疮[5]。

2.1全身因素

主要包括高龄、长期营养不良、低蛋白血症，以及血管性痴呆、帕金森病和脑血管病后遗症、骨折后长期卧床、大小便失禁，多种慢性器质性疾病、抵抗力低下，多种血管炎、静脉炎等。

2.2局部因素

主要包括局部皮肤变薄、血管分布减少，局部血液循环差；局部长期受压，轻微的压力即可影响血液循环，引起局部组织缺血、缺氧并坏死；不合适的卧位所产生的剪切力，对受压皮肤和软组织的危害比垂直方向的压力危害性更大；床铺不平整，搬动患者时方法不正确，推、拉、拽所产生摩擦力；局部卫生条件差，皮肤潮湿、不洁，也易引起压疮和感染。

3　压疮的分期

国内临床常用的压疮4期标准[1]：Ⅰ期淤血红润期，Ⅱ期炎性浸润期，Ⅲ期浅度溃疡期，Ⅳ期坏死溃疡期。

国际上NPUAP建议压疮分为4期。Ⅰ期：指压不变白的红肿，皮肤完整，提示征象还可以包括皮温过高、硬结或水肿。Ⅱ期：真皮层部分缺损，表现为浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡；也可以表现为完整或开放的水疱。Ⅲ期：全皮肤层缺损(表皮、真皮和皮下组织)，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。Ⅳ期：全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱与骨骼，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痴，常有潜行和窦道。不可分期：皮肤全层或组织全层缺损，深度未知，溃疡的实际深度被创面的坏死组织腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色) 和/或焦痴(棕褐色、褐色或黑色)所掩盖，除非彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。这种情况可能属Ⅲ期或Ⅳ期。可疑的深部组织损伤：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱，伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痴覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。更新的分期更加精确、清楚、实用。

需要注意的是，压疮的分期只能用于描述伤口的严重程度和目前状况，不能用于伤口愈合过程的描述。因为在压疮愈合过程中，病变的分期不会因愈合而改变，例如Ⅳ期病变永远是Ⅳ期，不会因愈合而变为Ⅱ期或Ⅰ期，因为损害的肌肉和血管不会再复原，只是瘢痕组织对压疮的填充，瘢痕组织只有原组织张力的40%，Ⅳ期危险依旧存在[2,6]。

根据伤口颜色，可将压疮分为黑期(干性坏死期)，有焦痴或坏死组织；黄期(炎症反应期)，有渗出、脓性分泌；红期(肉芽生长期)，干净健康的伤口面；粉期(上皮形成期)。该方法又名皮肤损害的“红黄黑分类码”(RYBM)分类系统，适合将创面摄为数码影像并传递给异地专家进行远程会诊，用以指导治疗措施[7]。

4　压疮的危险因素评估

4.1评估内容

用药情况、皮肤评估、移动性、湿度和失禁、营养和疼痛、动态的风险评估等。NPUAP的评估包括身体条件、意识状况、活动度、尿便潴留、营养状况等内容。

4.2评估工具

常用的评估和预测压疮可能发生或目前状态的工具包括Braden法、Gosnell法、Norton法、Waterlow法。其中最常用的为Braden法[8]，用于预测和判断压疮危险程度：评分≤15分为极易发生压疮，16～19分为较易发生压疮，20～23分为不易发生压疮。

4.3入院评估

入院时应综合判定患者是否属易发生压疮的危险人群，采用不同措施进行干预。一般从体格检查、患者生活自理程度、心理、社会等方面对发生压疮的危险因素进行综合评价[3-4]。①一般状态及营养状况：评价患者意识、生活自理状况，大小便及基础病情，根据血清蛋白含量、血红蛋白情况、三头肌皮层厚度、上臂中点之周径及体重改变程度，将营养状况分为良好和轻、中、重度营养不良。结合一般状态，将发生压疮的可能分为低、中、高度危险和极高危型。②压疮知识的了解：询问患者及看护者对预防压疮的目的和方法的了解程度，对影响压疮出现原因的认识程度。

4.4动态评估

对高危患者应每周评估1～2次。根据病情转归和治疗的变化，动态评估患者发生压疮的高危因素，不断调整护理措施，实施有针对性的重点预防。

5　压疮的预防

5.1保持床单干燥、整洁

保证床单整洁、干燥，床面平坦无褶皱。瘫痪患者应睡软床，瘦弱者使用气垫；在易受压部位及骨骼突出处可垫海绵垫或软枕等，减少受压和摩擦。对难免性压疮高危患者，可使用透明贴，避免骨隆突处直接接触床单，减少摩擦；既便于观察皮肤情况，又能对皮肤起到很好保护作用[9]。每天晨晚护理时为患者擦澡，保持皮肤清洁和干燥，促进血液循环，增强皮肤抵抗力；清洗患者皮肤时动作要轻柔，不可损伤皮肤。大小便失禁的患者要勤更换衣物、床单。

5.2避免身体局部长期受压

鼓励和协助卧床患者经常更换体位。中度危险患者2 h翻身1次，使受压部位定时减压；对不能活动的患者，协助其翻身，必要时1 h翻身1次。帮助翻身时由2人协作进行，动作宜轻、稳，防止推、拖、拉等，尽可能减轻作用于皮肤和组织的剪切力和压力，避免损伤皮肤[3]。

5.3营养供给

基本的营养对组织健康、恢复和对感染的免疫是必需的。向患者讲述营养均衡的重要性，了解患者饮食状况，讲述患者疾病不同阶段的饮食需要；恢复阶段由流食、半流食、软食逐渐过渡到普食，摄入营养以蛋白质为主。对全身营养差的患者，给予高蛋白、高维生素、易消化食物，另外维生素A、维生素C及矿物质对伤口的愈合也有重要作用。患者应多吃新鲜蔬菜、水果，多喝水、饮料，如果汁、果浆、蜂蜜等，促进肠蠕动，避免大便干燥；多食植物油，如芝麻油、豆油、菜籽油等，利于缓解便秘。鼓励患者多进食，必要时少食多餐，利于消化吸收。不能自理者应按时喂水喂食，加强饮食护理，以增强抵抗力和组织修复能力；多食高热量食物；进食困难者鼻饲或静脉给予高营养液体，以维持全身营养状况[3,5]。

5.4加强健康教育和护患沟通

护患沟通配合在压疮防治中起重要的作用[1]。部分患者由于长期卧床、不能自主活动、大小便失控，心理压力极大，情绪失控和焦虑，不愿配合甚至抵触治疗。应先给予心理疏导，介绍疾病的发生治疗过程，说明各项治疗护理措施的必要性，建立其康复信心，使患者以积极的态度配合治疗；针对高危因素做好患者和家属的健康教育，对高危患者进行重点观察。发放健康宣教卡，强调预防重在人人参与，把预防压疮作为最经济的压疮护理手法[4]。

6　压疮伤口的处理

6.1减压

整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供。体位变化是患者被动活动的首选。NPUAP的《压疮治疗指南》建议：若无禁忌症，鼓励患者选择30～40°侧卧位或平卧位，避免90°体位；使用减压装置(如气/水垫床、泡沫缓冲垫)或支持材料(枕头、床垫、足跟护垫、其他装置)，以避免直接接触骨骼的突起部分。同时避免将身体重量压在皮肤上。使用正确的翻身技巧，勿用拖拉模式，采用提单式翻身法、多人搬动患者等措施以达到防压、防摩擦的目的[2]。

6.2评估

伤口评估是对伤口治疗和护理的重要依据。可以概括为部位、分期、大小、深度、伤口床、伤口周围情况、窦道、潜行、渗出液、气味等。采用统一的标尺和方法测量伤口的长度和宽度；伤口床监测采用标准的拍照技巧进行连续拍照。有效的测量为压疮伤口治疗、会诊、评估监测提供支持。

多数患者在恰当的伤口局部护理、压力重新分配和营养支持下，2周内压疮显现愈合迹象。故建议每2周评估压疮愈合进展。对于压疮的愈合过程评估，有压疮愈合量表(Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH)、Sussman伤口愈合评估工具(Sussman Wound Healing Tool, SWHT)等，前者由压疮面积、分泌物多少、组织健康状况3部分综合计分，后者由正性指标(纤维化、溃疡面收缩迹象、持续收缩迹象、伤口边缘附着、上皮形成)、负性指标(坏死、破溃、浸渍、红斑、出血)综合计分，用于记录压疮的动态愈合过程[10]。每次更换敷料时，注意观察压疮情况，如伤口好转、延迟，分泌物增多或减少，感染征兆或其他并发症。

6.3治疗

根据伤口评估情况制定伤口处理计划：清洗方法、渗液处理、敷料选择、换药间隔时间等，再根据伤口转归，进行动态调整，直至愈合。

6.3.1伤口清洗

采用生理盐水冲洗而非擦洗的方式清洁伤口。在不损害组织或使细菌进入伤口的情况下，可使用适当的压力冲洗伤口，使用注射器抽取生理盐水脉冲式冲洗最有效[7]。

6.3.2湿性愈合理论及新型伤口敷料应用

传统观点认为，保持创面干燥是防止细菌感染的最好方法。因此压疮创面需要保持干燥、有氧的理论一直占据主导地位[11]。1958年，Odland意外发现有完整水疱的创面比水疱破裂的创面愈合速度快[12]；Winter于1962年证实用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，能缩短约一半的创面愈合时间[13]。这标志着“湿性愈合环境理论”的诞生，由此产生了湿性疗法。

传统的伤口干性疗法在治疗难以愈合的压疮中面临诸多无法应对的挑战，如坏死组织形成的干厚结痴、潜行或窦道引流不畅、渗液浸渍等[14]。

湿性疗法有利于伤口愈合可能波及以下机制。①无痴皮形成：上皮细胞无法移行于干燥结痴的细胞层，必须在湿润的环境下才能快速增长。②保持湿润有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。③低氧环境促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性。④发挥渗液的作用：保留在创面的渗液能释放并激活多种酶的活化因子，促进多种生长因子释放，刺激细胞增殖，达到湿性愈合的目的。

应用以湿性疗法为指导的新型伤口敷料，是压疮伤口护理的中心内容。NPUAP的《压疮治疗指南》建议：应尽量使用能够避免引起疼痛的敷料和/或不需要经常更换的敷料(如水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等)，纱布敷料由于需要频繁更换并增加感染机会、敷料碎屑残留以及使伤口干燥、粘连疼痛等问题，已经使全球部分地区的专家避免在开放的慢性压疮伤口中使用，纱布敷料仅仅作为当伤口接触层保持湿润时的外层覆盖敷料[2]。

在引入湿性理念和方法后，新型敷料根据临床需要和国情加以改良，用于各类伤口均取得了明显效果[13-17]。湿性愈合伤口敷料种类、功效如下。①水胶体类：保护伤口、刺激肉芽组织生长，用于Ⅱ期压疮及未感染的浅表Ⅲ期压疮；对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用填充敷料，填补伤口内死腔。②水凝胶类：保湿、软化、自溶清创，用于浅表轻度渗出的压疮。③藻酸盐类：吸收大量渗液、轻微止血消炎，用于中重度渗出的压疮。④银离子类：抑菌抗感染、吸收渗液，用于高危感染的溃疡。⑤泡沫类：吸收渗液、控制肉芽增殖，促进上皮化。

6.3.3药物外敷

常见的药物见于国内文献报道的有湿润烧伤膏、金黄膏、中药丹剂(祛腐生肌)、水蛭素+藻酸钙(肌不易生)、细胞生长因子、胰岛素、维生素C、庆大霉素、甲硝锉、磺胺嚓咬银/锌、珍珠层粉+呋喃西林喃、口腔溃疡散、康复新液等，临床常联合用药；中医复方分为传统经方、中成药和自拟方，甚至中药联合物理疗法[18-19]。但其安全性、副作用、使用注意事项、外敷时间都还有待于进一步探索。

6.3.4封闭式负压引流技术

封闭式负压引流技术(vacuum sealing draining, VSD)是一种利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，间歇或持续地使创面保持在负压状态，促进创面愈合的全新治疗方法[20]。自1997年Argenta等提出用VSD治疗慢性伤口以来，国内外不断出现VSD用于治疗压疮的文献报道[21]。VSD治疗压疮的效果得到临床肯定。

7　小结

临床压疮的发生大多与患者高龄、长期卧床、多种慢性器质性疾病、机体抵抗力低下、血管炎性疾病、肢体活动不便及局部长期受压、血液循环差、潮湿不洁等因素有关，在改善患者全身状况、治疗基础疾病的同时，注重受压局部及时定期减压、局部皮肤护理，可有效预防临床压疮的发生。一旦发生压疮，除了注意基础疾病治疗和营养支持外，采用局部减压、伤口清理、湿性愈合、新型伤口敷料应用等措施，配合心理护理和护患沟通，能有效促进临床压疮的愈合，极大改善患者的生活质量，促进其身心健康的康复。

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Preventionand Treatment for PressureUlcer (review)

CHENGSheng-ying, RANLin-jin, LIU La-mei, TU Yun-fang, ZENGYuan
Out Patient Department, the309th Hospital of PLA, Beijing100091, China

Abstract:Pressureulcer isakind of cutaneousand subcutaneousexelcosisand necrosisassuffered long-term pressure. Pressureulcer mainly related with age, long-term in bed, chronic diseases, lower resistibility, vasculitis and less activities, as well as long-term pressing, poor blood circulation and untidy body environment. Pressure ulcer can be classified into 4 stages with severity. The risk to pressure ulcer should beevaluated, mainly with Braden score. Prevention of pressureulcer included keeping clean, avoiding long-term pressureand finding potential pressureulcer assoon aspossible, based on improving thesystem situation and dealing with original diseases. For thepatients suffered from pressureulcer, it wasimportant to decompress, debridethewound, keep humidity, and apply somenew dressing with external drugsandvacuumsealingdraining(VSD) andgoodpsychological nurseandcommunication.

Keywords:pressureulcer; stage; risk factors; evaluation; prevention; treatment; review

(收稿日期：2015-07-17修回日期：2015-09-01)

作者简介：作者单位：解放军309医院门诊部，北京市100091。程圣英(1972-)，女，四川大英县人，主管护师，主要从事老年病预防保健、康复及护理。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.012

[中图分类号]R473

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2015)11-1290-04