余锋 刘南 赵静

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

·证治探讨·

清热解毒化湿法治疗登革热的探讨

余锋 刘南 赵静

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

登革热属中医学“瘟疫”的范畴，按其不同的发病季节和证候特征，分属于“暑热疫”、“湿热疫”等，以实证居多，历代医家治疗该病多从疫疠、毒邪着手，以清热、解毒、凉血等法治疗，而往往忽视化湿。本文从登革热的病机和病理本质、临床研究、现代认识，结合临提出化湿对于治疗本病的重要性，认为除清热、解毒、凉血等法之外，化湿亦为治疗本病主要治法。

登革热 治法 清热 解毒 化湿

登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播，传播途径是伊蚊叮咬病毒血症患者的血液后被感染。本病归属中医学“瘟疫”的范畴，按其不同的发病季节和证候特征，古人多以清热、解毒、凉血等法治疗，而往往忽视化湿。本文提出化湿对于治疗本病的重要性，认为除清热、解毒、凉血等法之外，临床要往往重视化湿，治疗本病要清热解毒的同时兼顾化湿。现简介如下。

1 热邪是登革热发病的主要诱因

现今较为公认的中医观点是登革热属中医学 “温疫”的范畴，是因疫疠之气由口鼻或皮毛进入人体而引起。但究竟何为疫疠之气？明代医家吴又可在《温疫论》原序中说“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。“疫者感天地之疠气，此气之来，无论老少强弱，触之即病”。他把这种异气称作“戾气”，也称“疠气”，认为这种病因较六淫更加重要，“六气有限，现在可测，杂气无穷，茫然不可测，专务六气，不厌杂气，岂能包括天下之病欤？”异气即疫疠毒邪。吴又可提出“疠气”学说，可谓中医史上对“六淫”学说的一次突破，有了微生物致病的雏形概念。只是限于当时的科学条件，吴又可本人虽然不能发现，但他已经意识到空气中一定存在着肉眼看不到的致病因素，也就是今天所谓细菌、病毒。事实上，今天我们已经知道，即使六淫致病，也并非寒热等因素致病，而是微生物所致，六淫也不过是诱因，因此后世戾气学说未盛行，今天来看，所谓戾气，归根结底还是属于不正常的六气，也就是所谓的六淫。从本病发病情况来看，主要以热邪致病为主。据现代研究表明，气候变化可以影响蚊媒病毒在蚊虫体内的繁殖时间及传染病流行已成共识，如果春季到来的日期比以往提前，蚊媒疾病传播强度可被加强。病毒扩增开始于春季蚊虫活动之时，人类的健康风险在夏末或初秋达到高峰，风险随着秋季蚊虫的消失而降低［1］。登革热的外潜伏期长短依赖于温度。周围温度越高，蚊虫叮咬吸取传染性血液的潜伏期就越短，登革热流行速度就越快。据WHO统计，亚洲多国在1998年经历了不同寻常的登革热、登革出血热高发病率，比以往任何年份都高，学者发现在太平洋14个岛国中的10个国家，南部温度震荡指数与登革热呈正相关［2］。在2014年不仅是中国，今年全世界的登革热疫情都普遍出现增长，像日本等一些纬度较高的国家以前都没有登革热出现，今年也有登革热爆发。马来西亚的死亡病例比往年都多，新加坡很早就有了上万患者，其原因与气候变暖导致传播疾病的蚊虫分布范围扩大、活动时间变长有关。从以上资料来看，气候变暖，或不正常的延长温暖时间，气温不正常变高，也就产生了热邪。因此，本病发病的主要致病邪气即为热邪。

2 毒邪理论与登革热的关系

中医学中的“毒”，一指发病之因，二指病机，三指病证，四指治则治法，五泛指药物或药物的毒性、偏性和峻烈之性。以人体为界，毒邪可分为外来毒邪及内生毒邪两类。“外来之毒”作为温病的原因，指存在于自然界中具有生物活性的一类致病物质，即现代认识到的各种病原微生物，也即前文所述戾气。“外来之毒”是温病发病不可缺少的、决定温病特异性的因素。换言之，不同的微生物所导致的疾病不同。没有“外来之毒”相应的温病就不会发生。不同地域和气候变化是“外来之毒”滋生繁殖的重要条件，故“外来之毒”有地方性和季节性、社会性。因此，“外来之毒”能否侵入人体取决于人所处的地域、季节和社会因素［3］。根据中医毒邪理论，所谓“内生之毒”是指人在感受邪气（细菌、病毒所谓外来之毒）后所呈现出来的一系列状态，这些状态往往呈现红、肿、热、痛的特点，相当于西医学的炎症反应。而登革热的临床表现主要为高热、体痛等，随着疾病发展热邪深入，人会出现斑疹、出血等，所谓温病“热入营血”，因此在治疗的时候，遵循温病治法，应该清热凉血，透热解毒。因此登革热疾病主要是由外来之毒引起，内生毒热是其重要的病理表现。

3 湿邪与登革热的发生、发展有着重要的关系

登革热发病的环境不仅是温度的上升，湿度也是引起本病的一个重要的因素。如今年我国南方气温偏高，雨水较多，以及受到全球整体登革热疫情增长的影响，使得今年我国爆发了一次较大的疫情。因本病好发于夏秋二季，太阴湿土主令，根据本病临床上每表现出暑和湿两类证候，故其发病与时令之暑湿或湿热病邪也有密切的关系，人口密集地区、降雨量充沛的湿热环境有利于本病流行［4］。

而且从当今我国人们的体质来说，湿热体质也是非常常见的一种体质。一方面随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，气候的潮湿，再加上工业废气的排放和全球气候的变暖，使得湿热体质的形成增多，湿热病的发生和流行增加。其次过食肥腻则生热，过饮甘甜则生湿，湿热积久必然导致体质变异，烟酒等不良嗜好亦有助湿生热之弊。体质在许多情况下决定着机体对某些疾病的易患性和病变过程的倾向性。湿热体质决定着某些疾病的发病和证候的性质，即湿热体质之人患病后易出现湿热证［5］。此外我国岭南地处热带、亚热带地区，气候温和潮湿，四季气候划分不明显，长夏少冬，雨量充沛，台风频至，导致以暑、热、湿、风为主的外来致病因素，温病以湿热证为多，并以湿热化浊，蕴成热毒的病机为主［6］。然而生活条件的改善使游泳冲凉者增多，故不独南方，北方亦多湿邪，伤人甚广，涉及各科［7］。有人对石家庄市各行业共1005人进行整体随机抽样调查发现，有湿阻症状者占10.55%。性别、职业、年龄不同的人群，发病无显著区别。认为性格急躁、忧郁，居处潮湿阴暗，饮食不节，饮酒嗜茶，冷饮咖啡等均与湿阻郁热有密切关系［8］。因此，登革热在我国流行，一是因为我国有些地方具有湿热的环境，一方面因为我国国民有很多湿热体质。另据国外学者调查统计1237例确诊的登革热患者，临床症状体征所占较大比例的为：头痛（41.68%）、背痛/肌痛（43.06%）、恶心呕吐（43.06%）、厌食（34.42%）、乏力（26.42%）［9］。而笔者临床观察也证实了这一点，大部分患者均有疲倦、肢体困重，纳差、恶心欲呕、腹胀腹痛、脘腹痞满，大便溏，舌苔白厚腻，脉濡数或滑等湿阻脾胃表现，治以清热解毒化湿之法，以甘露消毒丹加减用于临床疗效确切。这进一步说明，除热邪之外，湿邪往往是本病发病的重要因素，湿热共同为患，往往是本病发病的病因。

4 治疗登革热除清热、解毒、凉血等法之外，应重视化湿

历代医家治疗该病，多重视清热、解毒、凉血，而有时忽略化湿［10-12］。结合登革热中医证候的分布规律、病机和及现代医学对登革热的认识，可知热邪、湿邪是登革热发病的最重要的诱因，外来毒邪是其核心病因。感受外来生物毒邪是疾病发生的前提，外界湿热环境为疾病发生和流行提供滋生土壤，而疾病发病的易患因素是体质本身。因此在治疗上，根据情况辨证运用清热、解毒、凉血之法无可厚非，但也要注意湿邪的有无，从而加用化湿或祛湿的方法。如患者夹有湿邪，而治疗上又过分使用寒凉清气药物，则可能使邪气冰伏难解，亦有恐伤胃气之虞。此时应以辛香透达为主，而大剂苦寒之品因苦能化燥助热，寒属阴而碍湿，对湿热类型均不宜。此时可用宣化分消为主，稍佐以苦寒之品，方为适宜。

综上所述，热邪、湿邪是登革热发病的重要诱因，外来之毒是本病发生的直接因素，内生之毒是本病发展的主要病理表现，因此临床上治疗本病，当以清热、化湿为主，在此基础上根据临床辨证加用凉血、解毒等法。

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1004-745X（2015）03-0464-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.032

2014-09-06）