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季建敏教授应用“瘀热”学说治疗过敏性紫癜经验*

2015-01-24章亚成指导季建敏

中国中医急症 2015年5期
关键词:热毒凉血紫癜

陈 平 章亚成 指导 季建敏△

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210029;2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)

季建敏教授应用“瘀热”学说治疗过敏性紫癜经验*

陈 平1章亚成2指导 季建敏2△

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210029;2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)

过敏性紫癜 季建敏 瘀热血溢 经验

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病,其发病机制目前主要认为是免疫因素介导的全身血管炎症,根据临床症状可分为单纯型、关节型、腹型、肾型及混合型。临床以儿童和青少年多见,春、秋两季发病率较高,目前病因尚未完全阐明,感染、药物及食物过敏为已知病因,其他如花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等。本病具有一定自愈性,但易反复发作,西医治疗主要以维生素C、复方芦丁片等改善血管通透性的药物及激素、环磷酰胺等免疫抑制剂为主,副作用明显,且仍有部分患者迁延难愈,最终演变为肾功能衰竭。季建敏教授为第3批全国名老中医药专家学术经验继承人,师从全国著名老中医周仲瑛教授,在继承周老“瘀热”学说及“复合病机论”学说等学术思想基础上,结合自身临床实践,不断探索、创新血液病治疗思路及方法。笔者有幸跟师抄方2年,现就季建敏教授治疗过敏性紫癜的经验进行总结。

1 季建敏教授过敏性紫癜病因的认识

过敏性紫癜在中医古籍中并无此名词,属于中医学“肌衄”、“葡萄疫”、“血证”等范畴。季建敏教授对本病病因的分析主要包括外感六淫、饮食劳倦、热毒炽盛。正如明代陈实功在《外科正宗·葡萄疫》中说“葡萄疫,其……感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄”。文中所述与过敏性紫癜的症状相似,并提出外感六淫为致病因素。《灵枢·百病始生》云“卒然多食饮……起居不节、用力过度则络脉伤……血外溢则衄血……血内溢则后血”。指出饮食及劳倦因素可使脉络损伤而致出血。清代李用粹在《证治汇补》中说“热则伤血,血热不散……出于肌肤则为斑”,明确指出火热内盛可以导致紫癜发生。其中热毒炽盛又可来源于外感六淫邪气、饮食劳倦及七情所伤等。

2 季建敏教授对本病病机的理解

季建敏教授继承国医大师周仲瑛的学术观点[1],将过敏性紫癜总的病机演变规律归纳为:热毒炽盛,迫血妄行→阴虚或气阴两虚→阴阳两虚→瘀热血溢。正如张景岳在《景岳全书·血证》中说“动者多由于火,火盛则逼血妄行”,提出血热迫血妄行可以导致出血。唐宗海在《血证论》中指出“既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血”。瘀血不去,阻滞脉道,脉内血液运行不畅,溢于脉外,可引起新的出血。热毒可因外感六淫邪气化热,亦可由七情内伤,饮食劳倦等逆乱脏腑气血,“气有余便是火”,火为热之极也,热壅而成毒。火热炽盛,络伤而血溢,“离经之血即为瘀”;《内经》云“寒伤形,热伤气”,热盛耗气,气血为之壅塞;火热煎熬血液,耗伤营阴,致血液黏稠运行不畅;阴阳互根,阴损及阳,阳虚则寒凝,寒凝则血瘀,此皆为因热致瘀也;然虚人亦可由气、血、阴、阳不足生瘀而化热,终使络伤而血溢。由此可见,无论是实证,还是虚实夹杂证,瘀热互结的病机贯穿本病发展始终。

3 季建敏教授对本病辨证及治法的认识

季建敏教授创新性地提出过敏性紫癜当分实证、虚实夹杂证论治。在八纲辨证基础上,更突出温病卫气营血辨证的渗透。指出对应本病病机,清热解毒,凉血散瘀为治疗之通用大法,以玄参、生地黄、大青叶、生石膏、牡丹皮、赤芍等为基本方,同时季建敏教授注重国医大师周仲瑛教授提出的“复合病机论”[2],强调本病治疗本非单纯清热凉血化瘀,需在审证求因基础上知常达变,融会贯通,具体总结如下。

3.1 清热解毒,凉血化瘀为常法 1)清热解毒治之本。隋代巢元方在《诸病源候论》中云“斑毒之病,是热气入胃……其热夹毒蕴积于胃……此病……或时气……皆由热不时歇,故……变成毒及发斑也”。清代黄宫秀在《本草求真》中指出“热不除,血不止;热既清,血自安。本病因热致瘀者,热毒为本,瘀为标,热清则血自宁,故当以清热解毒为治疗首要,方中生石膏清泻火热,生地黄、玄参相伍,泻火解毒之时,又可凉血滋阴;大青叶清热解毒,凉血消斑,共为君药,可酌情加黄芩清肺热;焦山栀可清三焦火邪,导热下行,使热从小便而去;赤芍、牡丹皮清热凉血,又可化瘀止痛。热毒甚者加紫花地丁、蒲公英等加强清热解毒之功。2)凉血止血,活血化瘀治之标。清代叶天士在《温热论》中云“入血……直须凉血散血”,提示治疗血分证,包括凉血止血及活血化瘀两大治则。过敏性紫癜患者多表现为皮肤瘀斑瘀点,季建敏教授认为本病按八纲辨证时,当结合温病卫气营血辨证,是为(营)血分证也。同时强调本病既属于“血证”范畴,治疗时当需借鉴《血证论·吐血》中提出的“通治血证之大纲”,即“止血”“消瘀”“宁血”“补血”,故方中常加用凉血止血药,如茜草、白茅根、小蓟等。然季建敏教授临证加减又有特殊之处:(1)注意避免过早使用止血药,以避免闭门留寇之弊;(2)止血之品最好兼有活血之功,以达到止血不留瘀的效果;(3)如果出血严重者,表现为尿血、便血者,需“急则治其标”可酌情加血余炭止血又化瘀利尿,地榆炭化瘀止血,善治血便。本病多由热致瘀,然瘀血既为病理性产物,又可为致病因素,瘀血日久化热,最终导致瘀热互结,易使病情缠绵难愈。临证时多加牡丹皮、赤芍等活血化瘀之品。临床应用需注意的是:(1)切勿太过寒凉:苦寒之品易致血行缓慢,可加重血瘀;(2)活血之时应选药“平和”,忌用破血药,以防加重出血。3)祛风胜湿有奇效。“风为百病之长”。风性善行而数变,过敏性紫癜多有起病急,变化快之风邪特点,其次多数过敏性紫癜患者因感受风热之邪后发病,可伴有皮肤瘙痒等症状,所谓“风胜则痒”。季建敏教授常于方中加祛风之品,如麻黄、荆芥炭、防风、苍耳草、乌梢蛇、蝉蜕、蛇蜕等。其寓意为:(1)麻黄为草类中祛风解表最强,肺主皮毛,宣肺气以开表闭,使邪有出路。姚景等[3]药理学研究表明麻黄素有增强心肌收缩力、收缩血管等作用,故高血压病、心脏病等患者慎用;(2)风邪郁于肌表,化热入里者,用祛风药可透邪外出。季建敏教授还指出过敏性紫癜反复发作的患者,多夹有湿邪,湿性黏滞,与瘀热胶着,更使病情迁延。临床部分患者表现为紫癜周围皮肤水肿、舌淡、苔腻、脉滑等,可酌情加白鲜皮、苦参、虎杖等清热利湿药。在清热凉血,化瘀止血的基础上佐以祛风胜湿往往收益颇佳。

3.2 扶正补虚,凉血化瘀是为变法 临床少部分患者,表现为少气懒言、畏寒怕冷,紫癜色淡或五心烦热、盗汗、失眠等,此时,不可单纯清热解毒,凉血化瘀,当须辨清脏腑、气血、阴阳之虚实,以“治病必求于本”,消除瘀热产生的根本。

3.3 结合现代药理学研究 清热解毒凉血药大多具有抗炎、抗过敏的作用。国外研究者实验表明大青叶能抑制抗二硝基苯IgE抗体和48/80化合物引起的肥大细胞参与的过敏性反应,有良好的抗过敏活性。杨媛媛等[4]认为赤芍有抗变态反应、抗炎的作用,对于紫癜时发时止、层出不穷的患者,季建敏教授常加用五味子、乌梅等敛阴之品。根据现代药理学研究,五味子粗多糖[5]能增强机体对环境的防御能力和适应能力,可以降低细胞膜的通透性,乌梅可抗蛋白质过敏[6]。

3.4 饮食调摄 过敏性紫癜为变态反应疾病,故发病期间当注意避免接触过敏原,饮食方面尤要谨慎:传统发物如海鲜、公鸡、鲤鱼、猪头肉及蔬菜类易致过敏的竹笋、莴笋、香菜等尽量避免使用。其次,辛辣、油炸之品可化火生热,不可多食。还应保持心情舒畅,使气血流畅。过敏性紫癜的病理基础是小血管炎,血管通透性增加导致出血,因此避免剧烈运动,充分休息是改善预后的重要措施。

4 病案举隅

4.1 病案1 患某,男性,10岁,于2014年10月14日至江苏省中医院初诊:患者诉5个月前无明显诱因双下肢出现散在瘀斑瘀点,伴有腹痛,在外院确诊为“混合型过敏性紫癜”,服用激素治疗可缓解,停用后后紫癜间断发作,近3 d逐渐加重。刻下:四肢、臀部、大腿及足底部均有大面积紫癜,色紫暗,无明显瘙痒,不突出皮面,时有腹痛,无关节疼痛,二便正常。舌质红,苔薄白腻,脉细数。查血常规、尿常规均正常。辨证为血热风犯,治宜清热凉血、解毒化瘀,兼祛风胜湿。处方:生地黄10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,玄参10 g,紫花地丁15 g,苍耳草15 g,白鲜皮10 g,防风10 g,香橼皮10 g,蝉蜕5 g,生石膏30 g(先煎),炙甘草5 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚服用。5剂后患者紫癜完全消退,腹痛未作。2014年10月27日二诊:双下肢可见零星针尖样瘀点,原方去紫花地丁、生石膏加用乌梅10 g,仙鹤草30 g。7剂,水煎服,每日1剂。嘱其注意休息,饮食清淡,预防复发。

按语:季建敏教授指出小儿生理特性为 “阳常有余,阴常不足”,感受外邪易从热化。结合患者初诊时皮肤紫癜融合成片,色紫暗,考虑此为热毒炽盛,迫血妄行,予生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参、紫花地丁为君,共奏清热解毒,凉血化瘀之效;虽无明显瘙痒,亦加用祛风透疹之品以助毒邪外透,避免毒邪内伏,酿生它变。腹痛时作,考虑小儿脾常不足,易生湿邪,故加用白鲜皮祛风燥湿,避免邪热胶着;“气行则血行,血行风自灭”,方中活血化瘀药,配伍香橼皮理气,可收到活血祛风的良效。5剂后紫癜完全消退,二诊时双下肢零星针尖样紫癜,考虑又为“稚阴稚阳”之体,热毒已去大半,酌减清热药,以防苦寒败胃。

4.2 病案2 患某,女性,37岁,于2014年4月14日至江苏省中医院初诊。患者诉双下肢瘀斑瘀点反复发作3月余,在外院确诊为“过敏性紫癜”,予氯雷他定片、复方甘草酸镁片、复方芦丁片、葡萄糖酸钙片等药物治疗,效果欠佳,紫癜仍间断发作。刻下:双下肢散在针尖样出血点,不融合色淡红,无明显瘙痒,遇冷则紫癜加重,下肢怕冷明显,自觉乏力气短,平素易感冒,四肢时有麻木感,无腹痛,时感关节酸痛。舌淡,苔薄黄腻,脉沉。发病以来,间断查血常规及尿常规一直未见明显异常。辨证为阳虚血瘀,治以温阳散寒、活血化瘀。方药为桂枝10 g,炒白术10 g,茯苓10 g,吴茱萸3 g,淡附片5 g,干姜5 g,细辛3 g,麻黄6 g,炙甘草3 g,生地黄10 g,大青叶15 g,牡丹皮10。坚持服药14剂后紫癜已除,怕冷好转。1月后随访,患者诉紫癜未作。

按语:与病案1不同,该患者紫癜量少,色淡,一派阳虚征象,病机可概括为阳虚寒凝,寒凝血瘀,瘀而化热迫血妄行,发为紫癜。故治疗时不可一味清热凉血,需追本溯源,以麻黄附子细辛汤加减,桂枝、白术相伍共奏解表散寒,温阳通络之功,使寒邪从表而解,并促进气血流畅,避免新的瘀血产生,同时佐以活血化瘀药,祛除已有之瘀。方中茯苓与白术相配健脾除湿,以防湿邪阻遏阳气流通。

[1]季建敏,史锁芳,董筠.周仲瑛“瘀热血溢学说”论治过敏性紫癜[J].中国中医急症,2009,18(9):1463-1464.

[2]叶放,周学平,吴勉华,等.周仲瑛教授“复合病机论”探析[J].南京中医药大学学报,2010,26(4):241-244.

[3]姚景,金光辉.静脉麻醉中加用麻黄素对行胃镜检查患者血流动力学的影响[J].现代实用医学,2007,19(10):800-801.

[4]杨媛媛,周刚,马晓康,等.赤芍的研究进展[J].医药导报,2008,27(1):67-69.

[5]明延波,赵华.五味子的研究进展[J].实用药物与临床,2007,10(6):365-367.

[6]张飞,李劲松.乌梅的研究进展[J].海峡医药,2006,18(4):21-24.

文献标志码: 文章编号:1004-745X(2015)05-0813-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.022

2014-11-06)

江苏省中医药管理局科技项目(LZ11015)

△通信作者(电子邮箱:jj2m2005@126.com)

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