郝志敏 陈敏

银屑病病情相关的实验室指标

郝志敏 陈敏

采用银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分来判断寻常性银屑病的病情从1987年沿用至今。但在临床实践中，PASI评分存在诸多不足：受主观因素影响较大，尤其是在皮损泛发时；特殊部位的银屑病（如间擦部位、指甲），使用PASI较困难；对于特殊类型银屑病（关节病性、脓疱性）无法评估其病情严重程度。事实上，PASI法已不能满足临床的需求，需要寻找与病情相关的客观实验室指标辅助PASI判断银屑病病情严重程度。分子生物学及免疫学技术的发展为寻找客观评价指标提供了条件。

一、外周血中随病情变化的实验室指标

1.可溶性E选择蛋白（SE-selectin）：SE-selectin是一种表达于血管内皮细胞的黏附分子。它在微血管上皮细胞及中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞间起黏附作用。还可诱导产生白细胞介素（IL）1、肿瘤坏死因子α等促炎症细胞因子。Batycka-Baran等［1］用酶联免疫吸附测定（ELISA）研究发现，63例银屑病患者血清SE-selectin平均水平明显高于31例健康对照者（P<0.000），血清SE-selectin水平与 PASI显著相关（r=0.407，P=0.001）。Borska 等［2］用ELISA发现，56例银屑病患者SE-selectin平均血清水平明显高于健康对照者（P<0.001）；同时给予Goeckerman治疗8～30 d后，银屑病患者平均SE-selectin血清水平明显下降（P<0.05）。De Simone 等［3］用 ELISA 发现，48 例银屑病患者 SE-selectin平均血清水平明显高于50例健康对照者（P<0.001），同时给予依那西普6个月后，48例银屑病患者平均SE-selectin血清水平较未治疗时上升，但差异无统计学意义（P=0.4）；提示升高的SE-selectin水平能代表疾病活动性，但对疾病转归尚待研究。

2.血管内皮细胞生长因子（VEGF）和血管内皮细胞生长因子受体1（VEGF R1）：VEGF是一种重要的血管因子，在银屑病皮损中促进血管再生，可能与银屑病的慢性病程有关。Flisiak等［4］用ELISA发现，44例慢性斑块状银屑病患者VEGF平均水平明显高于20例健康对照者（P=0.03），VEGF R1平均水平也明显高于对照组（P<0.05）；仅血清VEGF水平与PASI相关（r=0.636，P<0.05）；同时给予标准局部治疗14 d后，44例银屑病患者血清VEGF水平明显下降（P=0.032）。在PASI>20的实验组患者中，血清VEGF R1水平明显下降（P<0.05）。Shimauchi等［5］用 ELISA 发现，28 例银屑病患者血清VEGF与PASI显著相关（r=0.497，P=0.007），同时给予肿瘤坏死因子拮抗剂（16例优斯塔单抗，6例阿达木单抗，6例英夫利西单抗）治疗22周。并依据患者PASI评分变化将患者分为3组（高反应组13例，PASI较治疗前下降>75%；中等反应组10例，PASI下降<75%；无反应组5例，PASI无变化或者升高）。Shimauchi等［5］发现，经治疗，高反应组血清VEFG水平下降明显（P=0.009）。但3组患者之间，血清VEFG平均水平差异无统计学意义。推测升高的VEGF以及VEGF R1水平在银屑病患者中能代表疾病活动，但VEFG对银屑病转归的提示作用尚待研究。

3.γ干扰素：γ干扰素为Th1细胞活素，是T细胞介导免疫反应的调节因子。Takahashi等［6］用ELISA发现，122例银屑病患者γ干扰素平均水平明显高于78例健康对照者（P<0.01）。血清γ干扰素水平与PASI显著相关（r=0.475，P=0.000）。Abdel-Hamid等［7］用ELISA发现，60例银屑病患者 γ干扰素平均水平明显高于21例健康对照者（P<0.001）。但γ干扰素水平与PASI不相关。作者认为实验方法导致γ干扰素值检测过高，是导致浓度与PASI关系评价不确切的主要原因。推测γ干扰素可提示银屑病的严重程度，但要注意检测方法。

4.可溶性细胞间黏附分子1（sICAM-1）：ICAM-1是一种表达于不同细胞表面的免疫球蛋白样黏附分子。Batycka-Baran等［1］用ELISA发现，63例银屑病患者血清ICAM-1平均水平明显高于31例健康对照者（P<0.000 01）；血清ICAM-1水平与 PASI显著相关（r=0.356，P=0.004）。Borska等［2］用ELISA发现，56例银屑病患者ICAM-1平均血清水平明显高于70例健康对照者（P<0.001）；血清ICAM-1水平与PASI相关（r=0.263，P<0.05），同时给予患者 Goeckerman治疗8～30 d后，56例银屑病患者sICAM-1平均血清水平有所下降，但两者差异无统计学意义，作者认为，血清ICAM-1水平在病情活动期及平稳期差异无统计学意义。Long等［8］用ELISA检测了58例银屑病患者ICAM-1平均血清水平，发现明显高于50例健康对照者（P<0.006），血清ICAM-1水平与PASI相关（r=0.428，P=0.001）；同时给予患者 NB-UVB 治疗后，患者PASI评分显著下降（P<0.001）,但血清sICAM-1水平下降不明显。推测ICAM-1水平能代表疾病活动，但对银屑病病情严重程度无提示作用。

5.IL-22：由Th17、Th22和NK细胞产生，上调角质形成细胞增殖，控制其迁移，阻止角质形成细胞分化。Michalak-Stona等［9］用ELISA发现，60例银屑病患者 IL-22平均水平明显高于30例健康对照者（P<0.001），血清IL-22水平与PASI相关（r=0.557，P<0.001）。Shimauchi等［5］用 ELISA 发现，28例银屑病患者血清IL-22明显高于7例健康对照者（P=0.002），血清IL-22水平与PASI显著相关（r=0.488，P=0.008），高反应组血清IL-22水平下降明显（P=0.015），无反应组血清IL-22水平明显上升（P=0.043）；但3组患者之间，血清IL-22平均水平差异无统计学意义。在Cordiali-Fei等［10］的研究中，发现59例银屑病患者在接受肿瘤坏死因子拮抗剂（分别为优斯塔单抗，阿达木单抗，英夫利西单抗）治疗24周后，血清L-22水平较治疗前明显下降（P值分别为0.02，0.003，0.009）。

作者单位：210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院，江苏省皮肤病与性病分子生物学重点实验室

6.肿瘤坏死因子α（TNF-α）：TNF-α通过诱导角质形成细胞和血管内皮细胞表达细胞间黏附分子，为中性粒细胞和淋巴细胞提供黏附位点，活化中性粒细胞与血管内皮细胞，释放炎症介质，引起强烈炎症反应。Takahashi等［6］用ELISA发现，122例银屑病患者TNF-α平均水平明显高于78例健康对照者（P<0.01）。血清TNF-α水平与PASI相关（r=0.473，P=0.000 1）。Akcali等［11］用 ELISA，21 例斑块状银屑病在接受8周环孢素治疗后，血清TNF-α显著下降（P<0.001）；25例斑块状银屑病患者在接受8周阿维A治疗后，血清TNF-α亦显著下降（P<0.001）；其中环孢素治疗组患者TNF-α下降水平与 PASI下降水平相关（r=0.672，P=0.002）。Abdel-Hamid 等［7］用 ELISA 发现，60 例银屑病患者TNF-α平均水平明显高于21例健康对照者（P<0.001），然而TNF-α水平与PASI无明显相关性，同时提出血清学指标可能存在种族差异，故TNF-α血清学水平与银屑病严重程度关系有待进一步研究。此外，IL-1［12］、IL-7［9］、IL-12［6］、IL-20［9］等因子在血清中的变化和PASI有显著相关性，有可能成为银屑病病情监测指标。

二、皮损内随病情变化的实验室指标

1.促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促肾上腺皮质激素释放激素受体1（CRH-R1）：CRH是下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）在应对压力的主要调节激素，皮肤中有局部HPA轴与中枢HPA轴相似，压力通过改变免疫系统细胞组成，促发银屑病遗传易感性。Kim等［13］用免疫组化法测定15例银屑病患者皮损中的CRH表达水平（分为0级未表达；1级1%～33%,轻度表达；2级34%～66%，中度表达；3级67%～100%，重度表达），结果显示，87%实验组皮损中CRH染色为2～3级，明显高于6例健康对照者（表皮P<0.01，毛囊P<0.05，皮脂腺P<0.01）。Cemil等［14］用同样方法测定了 46 例慢性斑块状银屑病患者皮损中CRH-R1表达水平，其中7例患者表达3级，24例表达2级，15例表达1级，而在20例健康对照者，2～3级CRH-R1表达缺失，实验组明显高于对照组（P<0.05）。CRH-R1在皮损中的表达与病情平行，与PASI相关（r=0.572，P=0.001）。以上研究提示，CRH-R1水平可用于预测银屑病严重程度。

2.CD31：CD31是细胞黏附分子免疫球蛋白超家族一员，具有中性粒细胞趋化作用，参与血管再生、血小板聚集及内皮细胞屏障作用，其在新生的血管、淋巴管内皮细胞高表达，与银屑病发病有关。Tursen等［15］用免疫组化法测定10例银屑病患者CD31染色级别，在口服甲氨蝶呤（10～25 mg/周）治疗2周至2个月后，发现银屑病皮损内皮细胞CD31表达显著下降（P<0.05），CD31表达与病情平行，与PASI负相关（r=-0.645，P<0.05），推测皮损CD31水平可用于预测银屑病病情严重程度。

3.皮肤归巢T细胞（CLA+T细胞）：皮肤淋巴细胞相关抗原（CLA）是T细胞表达的一种特异性黏附分子，是记忆T淋巴细胞向皮肤归巢受体。2001年，有研究发现，CLA+细胞在银屑病皮损中表达水平上升，在后续的研究中，有报道指出经甲氨蝶呤规范治疗后，CLA+T细胞表达有所下降，伴随临床症状缓解。Cordiali-Fei等［10］用流式细胞仪发现，59例银屑病患者皮损中CLA+T细胞水平明显高于20例健康对照（P<0.000），在接受肿瘤坏死因子拮抗剂治疗24周后，皮损中CLA+T细胞水平较治疗前明显下降（P=0.006）。

4.调节T细胞（Treg T细胞）：Treg T细胞通过细胞表面具有免疫抑制功能的蛋白直接接触自身反应性T细胞，抑制其功能或诱导其凋亡，在外周免疫耐受中起关键作用，可防止银屑病的发生及发展。Cordiali-Fei等［10］用流式细胞仪发现，59例银屑病患者皮损中Treg T细胞水平低于20例健康对照（P=0.81）,在接受肿瘤坏死因子拮抗剂治疗24周后，皮损中Treg T细胞水平较治疗前明显上升（P=0.014）。Zhang等［16］用免疫组化发现，24例银屑病患者皮损中的Treg T细胞数量高于18例健康对照者（P>0.05）；实验组按照PASI值分为 1 组（PASI<10），2 组（PASI10～25），3 组（PASI>25）；研究发现，皮损中Treg T细胞水平3组>2组>1组。且组间Treg T细胞水平差异显著。Treg T细胞水平与PASI相关（r=0.563，P<0.001）。Chen 等［17］的研究也发现，在严重银屑病患者中Treg T细胞水平明显下降。推测，Treg T细胞预测银屑病的活动性尚待进一步研究。

5.基质金属蛋白酶9（MMP-9）：MMP-9是蛋白水解酶，主要降解细胞外基质，从而影响角质形成细胞，成纤维细胞等细胞的增殖与分化。Cordiali-Fei等［18］用定量酶联免疫法测定了11例银屑病关节炎患者皮损培养液的MMP-9水平，用英夫利西单抗（5 mg·kg-1·d-1）治疗 6 周后，皮损中的 MMP-9水平明显下降（P=0.02）。MMP-9与病情平行，与PASI呈负相关（r=-0.05，P=0.017）。Buommino 等［19］用荧光定量 PCR发现，5例银屑病患者皮损中MMP-9 mRNA表达水平明显高于5例健康对照者，在接受肿瘤坏死因子拮抗剂治疗24周后，患者皮损中MMP-9 mRNA表达水平明显下降（P<0.05）。推测皮损中的MMP-9水平可代表疾病活动性。

三、血及皮损中均存在随病情变化的实验室指标

1.IL-18：由单核细胞、巨噬细胞、角质形成细胞分泌，被称为IFN-γ诱导因子，在Th1免疫应答中起重要作用。Takahashi等［6］用ELISA发现，122例斑块状银屑病患者血清IL-18平均水平明显高于78例健康对照者（P<0.05）。血清IL-18 水平与 PASI相关（r=0.469，P=0.0001）。Rasmy 等［20］用荧光定量PCR发现，16例银屑病患者皮损中IL-18 mRNA平均表达水平明显高于非皮损（P=0.001），皮损IL-18水平与 PASI相关（r=0.72，P=0.001），与病程相关（r=0.40，P=0.01）；其中8例患者用局部糖皮质激素治疗2个月，8例口服甲氨蝶呤治疗2个月，治疗后皮损中IL-18 mRNA平均水平与治疗前相比下降显著（P=0.023）。

2.IL-17：IL-17由Th17分泌，能募集、动员、活化中性粒细胞到银屑病皮损区而介导炎症产生。Yilmaz等［21］用ELISA发现，70例银屑病患者（30例斑块状、20例点滴状、20例脓疱性）血清IL-17平均水平分别为（6.2±5.6）pg/ml、（4.3±3.6）pg/ml、（10.9 ± 12.6）pg/ml，50 例健康对照者 IL-17 平均水平为（4.4±4.1）pg/ml，各型患者血清IL-17平均水平均高于对照组，但仅脓疱性差异有统计学意义（P=0.02），血清IL-17水平与病情平行，与 PASI相关（r=0.795，P<0.05）；同时他们用PCR发现，12例银屑病患者皮损中IL-17 mRNA水平明显高于非皮损（P=0.017）。

四、结语

关于银屑病病情相关的实验室指标的研究尚不成熟。一些实验室指标如，血清中 VEGF R1［4］、TNF-α［7］水平与 PASI评分的相关性尚存在争议，可能与选择病例的类型、数量、病情严重程度、病程及测定试剂敏感性的差异等因素有关。银屑病的发病机制尚未明确，一些指标的准确性尚待证实。部分实验室指标与病情严重程度的关系大多建立在与PASI相比较的基础上，而PASI指数受主观因素影响较大，这种比较是否科学值得商榷。血清学和皮损的实验室指标大多选择寻常性银屑病患者，而对于特殊类型银屑病的研究涉及较少，且实验室指标是否存在种族、地区差异，尚待证实。此外，上述研究病例多为小样本，各种实验室指标的特异性及敏感性尚待大样本研究。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.05.025

卫生公益性行业科研专项经费（201002016）

陈敏，Email：drchenmin@126.com

2015-01-21）

（本文编辑：吴晓初）