蒋思维

（重庆医药上海药品销售有限公司，重庆 400010）

国内外药师发展现状及思考

蒋思维

（重庆医药上海药品销售有限公司，重庆 400010）

药品的零售、使用是不同于药品研究与开发、生产、批发等的特殊领域，其活动直接面对公众。在这个特殊领域出现的药品质量事故，特别是药学服务质量事故，将直接危及公众和健康，甚至会直接造成无法挽回的灾难。故在药品零售、使用领域，只能通过控制药品和药学服务过程的质量，特别是通过控制提供药品和药学服务的人员素质来控制药品质量和药学服务质量。

执业药师；临床药师；队伍建设；教育改革

传统观念中，人们认为药师就是药剂师，主要在药房根据处方给患者发药或配制制剂。2002年1月21日，国家卫生部、中医药管理局联合颁布《医疗机构药事管理暂行规定》，提出在我国逐步建立临床药师制度，明确地规定了药师的职责。2009年3月18日，国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，进一步明确要求完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师，为患者提供购药咨询和指导。2013年修订的《药品管理法》第二十条、第二十一条规定，企业质量负责人应当具有大学本科以上学历、执业药师资格和3年以上药品经营质量管理工作经历，在质量管理工作中具备正确判断和保障实施的能力。但并未规定执业药师具体该怎么做，做错了该怎么办，即使批发、零售企业配备了执业药师，也无执业药师的岗位，企业也不知道该如何使用执业药师。

1 国内外药师发展状况对比

1．1 观念的异同

近几年，我们接受的新观念——药学监护（pharmaceutical care）集中体现了当代国际药学服务的先进思想，其核心为药师一切活动的目的都是为了患者的利益。药师在药物治疗中提供药品的态度、行为、承诺、关怀、伦理、职责、知识和技能，都是为了使患者获取最佳治疗结果。美国临床药学经历了40余年的探索和发展，已形成了药学博士培养和临床药学实践培训制度，并由这些经过严格训练的临床药师活跃在临床第一线，深入到患者身边。其药学服务已深入人心，牢固树立了以患者为中心的思想。

在我国，临床药师的工作刚起步，远未深入到上述阶段。每位药师均应明白，药师是在为人工作，不是为药工作。要把每位来取药和接受药师服务的患者，当作一个实实在在与自己有同等权利的人。树立患者的健康意识，除了与医师有关，还与药师的思想相关。也就是说，患者用药的有效性、安全性和经济性与药师息息相关。

1．2 开展药学咨询工作的程度

美国临床药师已在治疗药物监测、参加病房查房、药物治疗决策及社区巡诊等工作中开展了得到法律认可的卓有成效的工作。在美国，对患者健康负责的不仅有医师、护士，还有药师。

目前，国内多家医院开展的药物咨询工作已使许多患者受益。尤其是药物相互作用、多种药物如何同用、药物与进食的关系、药物的用法用量、各种缓释制剂的正确使用、各种喷雾剂的正确使用、眼药水的正确使用、药品不良反应及其防治等有关药品的选择和使用问题，由于药师的出色工作，已在患者中建立了良好的职业信誉。特别是非处方药物管理制度，更为药师在患者身边的形象提供了实践机会。现在，许多医院在药学情报咨询服务方面积极探索网上药学服务，这是满足患者个体化需要的良好途径之一。这不仅是药师走近患者的良好途径，更是患者走近药师的机遇，药师应抓住机遇、发展自己。

1．3 药学人员教育的差异

美国临床药学的发展得益于药学教育的专业设置及毕业前的 2年药学实践（pharmacy practice）。美国药学教育委员会于1997年就通过了“对药学博士（Pharm．D）专业教育实施程序的认证标准指南”，要求美国药学教育从2000年6月1日起全面实施Pharm．D专业教育（即临床药师培养教育），在2005年后停止其他临床药学专业教育。而我国药学教育多年来实施的教学模式，以研究提供药品和保证药品质量为专业目的，尚未将为患者服务的意识和相应技能训练放在首位。因此，药学专业毕业生缺乏在临床工作中所必要的解剖学、诊断学、内外科学知识及临床药理学等医学基础知识，使其进入临床时面临巨大的学科障碍。因此，从以患者为中心的服务模式出发，药学教育必须补充临床有关知识。

美国临床药学的发展还得益于药学教育的职业化。凡取得药学博士学位的药学院学生还需要进行2年的专业工作培训（相当于博士后），他们根据自己的兴趣和职业发展方向，双向选择专业化工作培训的地点、专业和导师，计划将来从事临床实践的人与住院医师一起在临床科室轮转，管患者、开医嘱。我国医师的毕业后教育（5年住院医师培训）已开展多年并进入惯性运行，而药师毕业后药学教育在近几年才提上议事日程。卫生部最近几年才出台医院药学培训基地的评估办法和5年药师培训计划。应该说，这是在医药卫生体制改革形势下，药师从关心药品走向关心患者的服务模式转变的基础。

美国的执业药师制度非常注重继续教育。许多州规定，若在服务期内未完成规定的继续教育学分，则不能被接受下一轮的注册。其作用主要在于知识更新，使药师保持和提高自身的专业素质，以适应个人发展和专业实力的需要。这要求注册药师不断接受新理论、新知识、新技术和新方法。目前，我国临床药师队伍建设的最大障碍是临床知识的匮乏和跨学科知识的严重不足。许多药师满足于在药房内或实验室中工作的成就，视到临床与医师或患者交流为畏途，建议可采取主管药师职称以上业务骨干向临床药师发展的培训办法。执业药师继续教育内容中已增加了许多临床专家的授课，其目的也在于此。临床药师队伍的成长和壮大，关系到医院药学的发展和医改的竞争能力[1]。

2 我国因药师配备不足导致的不合理用药现象

2．1 给药剂量等问题

由于执业药师的配备、使用严重滞后，使其在安全、有效、经济、合理用药方面的监督保障作用无法发挥，难以形成药师监督医师处方的制度和机制。因此，导致一些药品被滥用或不合理使用，不仅降低了药物的治疗效果，更加大了药品不良反应的发生率，给患者的健康带来不良影响。医学与药学专家认为，几乎所有的药品都有不良反应。国内研究表明，半数以上的药品不良反应是因为剂量过大所致，由于用药品种、配伍、给药途径或剂量、给药频率不当等原因造成的药源性疾病时有发生[2]。

2．2 抗菌药物滥用

由于药学服务过程缺乏执业药师的有效控制，而导致药品零售、使用领域药学服务水平低下。其根本原因在于我国执业药师的配备和使用水平严重滞后。在我国，使用抗菌药物治疗感冒的现象极其普遍。据统计，在医院的全部用药中，抗菌药物占1／3；在零售药店中，普通感冒抗菌药物的使用率高达2／3。国际上的医药专家疾呼，滥用抗菌药物及其他抗菌药物导致耐药菌的出现使一些早已被控制的疾病有可能在21世纪卷土重来，并成为危害人类健康的主要杀手，如致命的抗药性肺结核病很有可能成为21世纪的灾难[3]。

2．3 零售药店处方药和非处方药使用不当

目前，执业药师在药品零售领域保证药品质量和药学服务质量的作用难以发挥，处方药与非处方药零售过程中审核、监督处方与用药咨询指导等药学服务质量难以保证，使公众用药的安全和有效性大打折扣，影响了处方药与非处方药分类管理制度的顺利和有效推行。

2．4 缺乏有效的监管机制

在许多国家，执业药师担负着对医师处方合理性的技术性审查、监督职责。而我国由于执业药师的配备和临床经验的不足等因素，执业药师在安全、有效、经济、合理用药方面的监督保障作用无法发挥，难以形成药师监督医师处方的制度和机制[4]。

3 我国药师队伍发展的问题及展望

3．1 《药品管理法》及相关法律未具体规定药师的工作内容

《药品管理法》及其实施条例未规定药品生产、经营企业及医疗机构配备的执业药师做什么，怎么做，做错了怎么办；未规定在药品经营企业由谁来保证准确无误销售药品、正确说明用法用量、核对处方、拒绝调配有配伍禁忌或超剂量的处方；未明确规定执业药师是否承担销售处方药和甲类非处方药任务，如果承担此项任务，应从事哪些药学技术服务业务，担负什么责任，有哪些权利和义务，如何监督执业药师的药学服务行为。因此，要保证《药品管理法》及其实施条例真正、全面、顺利、有效地落实，亟待加强执业药师队伍建设与发展，改革、完善药店管理政策与执业药师管理政策，以形成药品监督管理相互匹配、完备、细致的法律、法规、政策体系。

3．2 管理政策应侧重于明确药师的权利与义务

法人代表为执业药师和具有执业药师资格执行药学服务业务的，给予开办药店优先权。应认真、科学研究现行《药品管理法》及其实施条例中有关执业药师配备、使用条款的表述方式。

3．3 临床药师发展的瓶颈及措施

转变思想：国内临床药学的发展与美国相比，落后了近30年，虽然近年来药学教育已有较大改革，但仍未脱离化学教育模式。按照国家卫生部和国家中医药管理局2002年1月颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》要求，医院药学部门的工作要求逐步转型，从以保障供应为中心转变为以患者为中心，从以药品调配为中心转变为以临床药学工作为中心，建立临床药师制，开展以患者为中心的临床药学工作。但由于药学高等教育的调整尚未完成，药学教育的课程设置还难以适应临床药师的知识结构。目前，各地区、各医院都在探索和实践培养自己的驻店药师和临床药师的道路，以适应药店和临床的需要。

从高等教育抓起：应以培养顺应时代要求的临床应用型药学人才为主要目标，加快发展临床药学教育，促进药学学科的发展。笔者认为，应根据专业、人才规格、培养目标的不同采取不同的培养模式。应借鉴国外的先进模式，临床药学、执业药学采取6年制教育，学士、硕士通融培养，毕业时授予硕士学位。这些社会药学专业的人才只有直接服务于患者和大众，才能具有较高的知识技能和人格修养。

与科室联合培养：临床药师与医师一起查房，帮助整理病例，收集药品不良反应，参加病例讨论，参与临床药物治疗方案的制订与修改，记录药历。

培养专科临床药师：临床医学的突飞猛进，促成了临床学科的二级分化。今后，治疗药物专家也很难成为“全面药学专家”。不论心血管药物、糖尿病药物，还是抗菌药物，都有深入研究和精通的专业领域。如果临床药师在药学专业理论、专业技能及相关领域的临床知识方面不够精通，则无法适应以患者为中心的服务模式。因此，有目的地培养专科临床药师已成为医院药学发展的方向，对此，应在思想和人才上提前准备。与人才分科相对应的应该是医院药学学科的二级划分，医院应将药剂科更名为药学部，下设调剂科、制剂科、临床药学科、临床药理科、采购供应科等。二级学科的划分，将大大推进医院药学专业化的发展。

4 结语

今后，我国药师队伍建设应汲取国外先进的思想及经验，并结合我国具体情况来开展。首先从在校教育开始，其次，毕业后临床药师5年教育为一个重要的培养方式，形成一套完备的教育培养体系。这样才能真正提高药师的临床用药水平，真正实现药师走向社会，走向患者的发展状态，使患者受益，药师地位提高，以适应新形势下广大患者的需求。

[1]王育琴，严宝霞 ．药师走向患者的探索和思考[EB／OL]．http：／／www．lunwentianxia．com／product．free．8966235．1．

[2]黄小玲．门诊西药房不合理用药处方调查分析[J]．中国药业，2010，19(6)：37-38．

[3]吴汉斌．充分发挥临床药师在合理应用抗菌药物中的作用[J]．中国药业，2011，10(3)：51-52．

[4]丁晋恒 ．执业药师队伍建设与发展研究报告[EB／OL]．http：／／wenku．baidu．com／link？url=IGe6Wor_o5KSfDnsjbH0Uc-gbdunFIeVk6 Bbk52HUXlbMKWzcR41Q2UQV78KVqvQkI0txTREwiV0h8LipQV 2cKzbSe8qkLAwxFH_3tHn99W．

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