方正中 周章武

1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院骨二科，合肥 230038

胫骨平台骨折是累及胫骨平台关节面的骨折，属于关节内骨折，又因胫骨髁部骨质疏松，不及股骨髁部坚硬，再加上局部软组织覆盖少，高能量损伤易伴随半月板、韧带、关节软骨等软组织损伤，临床上治疗较为复杂[1]。目前，在胫骨平台骨折的治疗方面，易出现关节不稳、关节强直、感染、创伤性关节炎等并发症，这一直是困扰临床医师的难题[2-3]。对骨折进行准确、全面的诊断及分型是对胫骨平台骨折手术准备、合适手术方案的选择及预后的重要前提。CT 在胫骨平台骨折诊断分型中具有重要的应用价值，本文就当前国内外CT 在胫骨平台骨折诊断分型及应用方面作如下综述。

1 解剖概要

胫骨内外侧平台关节面呈鞍形，内侧平台呈凹面，较大；外侧平呈凸面，较小；外侧略高于内侧。膝关节解剖轴线有7°外翻角，故外侧平台容易骨折。胫骨关节面后倾角为10°～15°，但是内外侧关节面略有不同，胫骨外侧平台后倾角为1°～18°，平均（10.2±4.5）°；胫骨内侧平台后倾角为3°～20°，平均（11.6±3.3）°，所以外后髁骨折发生率明显高于后内髁骨折[4]。两个平台之间由髁间隆起分开，有两个髁间嵴，是胫股上下关节软骨的摩擦面。前十字韧带附着在髁间嵴的前方，后十字韧带附着于髁间嵴后方并伸展到平台后方骨面。左右侧平台的外侧部分由半月状的纤维软骨覆盖，外侧纤维软骨覆盖的关节面积比内侧更大，支撑内侧平台关节面的内髁骨质比外侧骨质更强，由此可见，外侧髁的骨折更为常见。当内侧平台发生骨折时，需要更大的暴力，并发软组织损伤更为常见，例如外侧韧带复合体的撕裂、外侧腓总神经或腘血管的损伤[5]。

2 损伤机制

胫骨平台骨折在强大外翻应力并轴向压缩时发生。有资料显示，胫骨外髁骨折占胫骨平台骨折的90%以上[6]。此时，股骨髁对下方的胫骨平台关节面施加的压缩应力及剪切力可导致塌陷骨折、劈裂骨折，或两者兼之。膝关节在伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折[10]。屈膝时，外髁向后移位比内髁多，与此同时股骨外旋，左右移位的前后2 点的连线可形成20°角，故在屈膝时，外后髁劈裂骨折块小，但内后髁劈裂骨折块大。外后髁骨折以压缩常见，内后髁骨折以劈裂为主，内髁压缩骨折很少发生[4]。合并后髁骨折的复杂胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，多为膝关节屈曲位受轴向暴力所致，年轻人多见。随着交通运输业的发展，临床上这类骨折的发生率日益增多[8]。受伤时暴力的大小及方向不但决定了骨折的粉碎程度，而且还决定了骨折的移位程度及方向。另外，其常常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等软组织损伤，受伤原因以交通事故中的汽车撞击、运动伤或高处坠落伤等高能量损伤较为多见。老年人群中存在不同程度骨质疏松，即使轻微外力也可发生胫骨平台骨折。

3 诊断分型

胫骨平台骨折的临床分型方法较多，其中以AO/OTA 分型和Schatzker 分型应用最为广泛。以Schatzker分型为例，可以分为以下6 型。①Ⅰ型：单纯胫骨外侧平台的劈裂骨折；②Ⅱ型：除胫骨外侧平台劈裂骨折以外，合并部分平台塌陷骨折；③Ⅲ型：单纯外侧平台中央的塌陷性骨折；④Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折，可表现为单纯内髁塌陷骨折或胫骨内侧平台劈裂骨折；⑤Ⅴ型：同时发生胫骨内外侧平台骨折；⑥Ⅵ型：胫骨平台骨折时还合并胫骨干骺端骨折或胫骨干骨折[9]。这些分型方法建立在膝部普通平片基础之上，对胫骨平台后侧骨折则无具体描述。随着对胫骨平台骨折损伤机制的深入了解和CT 影像学水平的不断提高，关于胫骨后侧平台骨折的认识水平也在不断提高。有研究提出了基于CT 成像水平截面的胫骨平台骨折的三柱分型，将胫骨平台在腓骨头最前方顶点水平截面上分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，依赖于所累及的柱数，将主要骨折类型分为以下4 型[10-11]：①Ⅰ型为零柱骨折，中央关节面压陷骨折而周边皮质完整，相当于Schatzker 分型中的Ⅲ型；②Ⅱ型为一柱骨折，内侧柱或外侧柱或后侧柱；③Ⅲ型为二柱骨折，内、外侧柱或内、后侧柱或外、后侧柱；④Ⅳ型为三柱骨折。另外，后侧柱可进一步分为内后侧柱和外后侧柱，这有利于对损伤机制的了解和手术入路的选择。陈红卫等[12]应用CT 胫骨平台后髁骨折进行分型，具体如下。Ⅰ型：后内髁劈裂骨折；Ⅱ型：后外髁劈裂骨折；Ⅲ型：后外髁塌陷骨折；Ⅳ型：后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型：后内劈裂及后外髁塌陷骨折。Chang 等[13]基于二维CT 和三维CT 重建将Schatzker Ⅳ型进一步分为2 个亚型：经典的内侧平台骨折和内侧平台骨折合并外侧平台中后部压缩骨折。

4 总结和展望

胫骨平台骨折是膝关节创伤中常见的骨折之一，由于软组织覆盖少，导致损伤严重，并发症多，影响预后。准确的术前诊断及分型对于手术计划的制订和成功治疗起着至关重要的作用。X 线摄片操作简单便捷，在创伤骨科急诊时能在最短的时间内获得患侧膝部的正侧位X 线片，可为胫骨平台骨折的初步诊断提供第一手资料[14]。临床上常用的胫骨平台分型Schatzker分型和AO/OTA 分型等也是参考X 线检查结果进行的。X 线平片在软组织损伤诊断方面应用较差，同时又有较高的伪影发生概率，因此影响胫骨平台骨折临床诊断的准确性，有着较高的漏诊率和误诊率。另外，X 线检查结果所呈现的图像是二维平面，而复杂的胫骨平台骨折需三维立体图像才能显示清楚，所以应用二维X 线平片诊断骨折，观察存在误差和难度，有报道显示，应用X 线平片诊断骨折的成功率为66%[15]。

现阶段，许多国内外骨科医生已逐渐把CT 检查作为诊断胫骨平台骨折的常规检查手段，将其作为X线平片检查的有效补充[16]。尹虎[17]认为，CT 在显示胫骨髁关节面塌陷与否、骨折粉碎程度和移位程度、胫骨平台骨折位置等方面较X 线片满意。易壁星等[18]认为，64 层CT 丰富多样的重建技术能直观、多方位、立体地显示胫骨平台骨折的部位、形态、类型，关节面破碎及塌陷程度等三维空间信息，从而为骨外科医师制订术前计划、术中导向、术后效果评估方面提供可靠的依据。左树青等[19]认为，64 排螺旋CT 及其后处理技术能为胫骨平台骨折提供多方位的信息，显著提高胫骨平台骨折诊断及分型的准确率，降低漏诊率。正确的诊断分型是临床制订手术方案、选择手术路径与固定方式可靠地影像学依据。Chang 等[13]基于二维CT和三维CT 重建将Schatzker Ⅳ型进一步分为2 个亚型，这有助于对骨折解剖的理解、术前计划的制订、术中骨折复位与固定策略及患者的功能恢复。王志军等[20]认为，和X 线平片相比，16 排螺旋CT 图像后处理重建有助于临床医生全面了胫骨平台骨折部位的解剖关系和邻近软组织的损伤情况，进而选择合适的手术方案，具有很高的应用价值。Hu 等[21]认为，三维CT 重建在胫骨平台骨折的诊断分型中具有较好的可信度，特别是对于高能量损伤所致的复杂胫骨平台骨折。Dodd 等[22]认为，在二维CT 基础之上增加三维CT重建对术前计划无显著影响，还增加医疗成本，但是在其他关节内骨折中可以发挥更大价值。Markhardt等[23]指出，CT 和MRI 成像在诊断胫骨平台骨折的类型和分型上比普通平片更精确，对手术计划更有指导价值。相关研究[10-11]提出的基于CT 成像水平截面胫骨平台骨折的三柱分型及陈红卫等[12]应用CT 胫骨平台后髁骨折的分型不失为一种简便而适用的方法，是基于X 线平片的Schatzker 分型和AO/OTA 分型的有益补充，值得临床推广应用。de Lima Lopes 等[24]的研究显示，应用三柱分型在不同观察者之间具有一致性，其在胫骨平台骨折手术入路方面具有参考价值。谢卫宁等[25]在临床中联合使用AO/OTA 及三柱分型，其能够比较客观地反映骨折损伤严重程度，较好地指导临床治疗，较为准确地判断预后。Patange Subba Rao 等[26]认为，在不同观察者之间，三柱分型比Schatzker 分型更具有重复性，有利于更好地选择手术入路，能够可靠地提供简单有效的疗效比较及学术交流。另外，由于胫骨平台骨折常合并软组织损伤，Wang 等[27]的研究显示，多层螺旋CT 扫描可以预测胫骨平台骨折合并软组织损伤的发生率。

综上所述，CT 三维重建技术作为一种较为先进的影像学检查技术，在复杂性胫骨平台骨折的诊断分型中有着良好的应用前景，结合普通平片和CT 平扫检查将更有助于复杂性胫骨平台骨折的准确诊断分型及合理治疗方案的确定。

[1]葛宝丰，卢士璧.骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2011：348-349.

[2]te Stroet MA，Holla M，Biert J.The value of a CT scan compared to plain radiographs for the classification and treatment plan in tibial plateau fractures[J].Emerga Radiol，2011，18（3）：279-283.

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：756-757.

[4]张国强，丁尔勤.胫骨平台骨折的诊疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1078-1079.

[5]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2012：1322-1323.

[6]中华创伤骨科杂志编辑委员会.胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（1）：3-7.

[7]kennedy J，Bailey W.Experimental tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg Am，1968，50（6）：1522-1534.

[8]张海龙，管国平，孙超，等.前外侧联合后内侧入路治疗合并后髁骨折的复杂胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1054-1055.

[9]邱贵兴，费起礼，胡永成.骨科疾病的分类与分型标准[M].北京：人民卫生出版社，2009：50-51.

[10]Yang G，Zhai Q，Zhu Y，et al.The incidence of posterior tibial plateau fracture：an investigation of 525 fractures by using a CT-based classification system[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（4）：929-934.

[11]Zhu Y，Yang G，Luo CF，et al.Computed tomography-based Three-Column Classification in tibial plateau fractures：introduction of its utility and assessment of its reproducibility[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73（3）：731-737.

[12]陈红卫，赵钢生，王子阳，等.胫骨平台后髁骨折的CT分型[J].中华医学杂志，2011，91（3）：180-184.

[13]Chang SM，Zhang YQ，Yao MW，et al.Schatzker type Ⅳmedial tibial plateau fractures：a computed tomographybased morphological subclassification[J].Orthopedics，2014，37（8）：699-706.

[14]BhaRacharyya T，McCarty LP 3rd，Harris MB，et al.The posterior shearing tibial plateau fracture：treatment and results via a posterior approach[J].J Orthop Trauma，2005，19（5）：305-310.

[15]Berg EE，Chebuhar C，Bell RM.Pevic trauma imaging：a blinded compadson of computed tomography and roentgenograms[J].J Trauma，1996，41（6）：994-996.

[16]安伟.在胫骨平台骨折中应用多种影像学的诊断价值[J].医学综述，2012，18（12）：1922-1923，1938.

[17]尹虎.三维CT 重建在复杂性胫骨平台骨折治疗中应用的价值[J].现代中西医结合杂志，2014，25（9）：2791-2792.

[18]易壁星，张博，蔡武，等.64 层CT 重建技术在胫骨平台骨折诊疗中的应用价值[J].中国CT 和MRI 杂志，2011，9（2）：58-60.

[19]左树青，丰佳萌.64 排螺旋CT 后处理技术在胫骨平台骨折中的应用价值[J].中国当代医药，2013，20（12）：116-117.

[20]王志军，龚瑞，赵凯，等.16 排螺旋CT 对胫骨平台骨折分型的诊断价值[J].陕西医学杂志，2011，40（3）：290-292.

[21]Hu YL，Ye FG，Ji AY，et al.Three-dimensional computed tomography imaging increases the reliability of classification systems for tibial plateau fractures[J].Injury，2009，40（2）：1282-1285.

[22]Dodd A，Oddone Paolucci E，Korley R.The effect of threedimensional computed tomography reconstructions on preoperative planning of tibial plateau fractures：a casecontrol series [J].BMC Musculoskelet Disord，2015，16（6）：144-149.

[23]Markhardt BK，Gross JM，Monu JU.Schatzker classification of tibial plateau fractures：use of CT and MR imaging improves assessment [J].Radiographics，2009，29（2）：585-597.

[24]de Lima Lopes C，da Rocha Candido Filho CA，de Lima E Silva TA，et al.Importance of radiological studies by means of computed tomography for managing fractures of the tibial plateau[J].Rev Bras Ortop，2014，49（6）：593-601.

[25]谢卫宁，杨英年，李华，等.AO/OTA 及三柱分型联合应用指导治疗累及后柱的胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1052-1053.

[26]Patange Subba Rao SP，Lewis J，Haddad Z，et al.Threecolumn classification and Schatzker classification：a threeand two-dimensional computed tomography characterization and analysis of tibial plateau fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（7）：1263-1270.

[27]Wang J，Wei J，Wang M.The distinct prediction standards for radiological assessments associated with soft tissue injuries in the acute tibial plateau fracture[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25（5）：913-920.