富克非

·中医中药·

张玉琴教授从脾肾论治糖尿病肠病

富克非

张玉琴教授认为糖尿病肠病所致的腹泻大多与脾胃有关, 也可累及肾脏, 病机主要为脾虚湿盛与脾肾阳虚。治疗方面对于脾虚湿盛者, 以健脾渗湿, 升清止泻之法, 以升阳益胃汤加减；对于脾肾阳虚, 失于固摄者, 以四神丸加减治疗。

糖尿病肠病；脾虚湿盛；脾肾阳虚；张玉琴；中医药疗法

糖尿病肠病是糖尿病常见的慢性并发症［1］, 是糖尿病合并的植物神经病变之一。主要表现为顽固性无痛性腹泻或脂肪泻, 尤以餐后、黎明前或半夜多见, 大便每日数次, 甚至10～20次, 严重者大便失禁, 部分患者表现为腹泻与便秘交替出现。病程日久, 大多消瘦, 食后即泻［1］。其发病机制尚未完全清楚, 认为其主要与胃肠平滑肌功能障碍、植物神经功能损害、胃肠激素分泌紊乱以及微血管的损害有关。西医以饮食控制, 改善糖脂代谢、改善微循环、营养神经、对症止泻等治疗为主, 存在局限性, 缺乏特异有效的方法。

张玉琴教授系沈阳市第二中医医院主任医师, 硕士生导师, 为全国第五批老中医药专家学术继承工作的指导老师,从医40余年, 学验俱丰, 擅长内科病的诊治, 尤其对于糖尿病及其并发症的治疗疗效显著, 有幸跟师学习, 获益匪浅,现将张玉琴教授治疗糖尿病肠病的经验及学术思想总结整理如下。

1 病因病机

1.1 糖尿病的发病与脾气虚和脾肾阳虚 张玉琴教授认为消渴的发病多为郁（瘀）毒所致, 初期以气郁、酒郁、食郁所致的“郁毒”为主。长期郁怒, 则气机郁结, 郁久化火,火热炽盛, 消灼肺胃肾之阴津, 并热伤元气, 导致脾气亏虚,成气阴两虚之消渴；酒者大热有毒, 气味俱阳, 长期嗜酒,热郁化火, 以伤元气, 发为消渴；长期过食肥甘厚味, 损伤脾胃, 脾胃运化失司, 积热内蕴, 化燥伤津, 消谷耗液, 亦为消渴。以上燥热内盛, 阴津亏耗, 每致阴损气耗, 而成气虚,脾气亏虚之候。

另消渴患者往往脾虚, 《灵枢·本藏》说“脾脆则善病消瘅”［2］, 脆者, 柔弱者, 乃虚弱也。提示了脾气亏虚导致了消渴的发病。临床上部分消渴患者也常常表现为形体肥胖、少气懒言、四肢乏力、不耐劳累、大便不调等脾气虚的症状。

消渴后期, 消渴日久, 由气阴两虚到损伤人体阳气, 阳气虚衰, 累及脾肾, 表现为脾肾阳虚, 从而变证百出。

1.2 糖尿病肠病的病机为脾虚湿盛与脾肾阳虚 张玉琴教授认为糖尿病腹泻与中医的消渴泄泻基本一致, 常伴有倦怠、乏力、腹胀等, 也可伴有畏寒肢冷, 大多腹泻与脾胃有关,也可累及肾脏。

1.2.1 脾虚湿盛 《素问·经脉别论》谓“ 饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱,水精四布, 五经并行”。指出了水液代谢依赖肺的宣降通调,脾的转输传化, 肾的蒸腾气化等。脾主升清、运化, 脾气不足,升降失常, 清阳不升反降, 津液趋下, 注入大肠而发为泄泻。

消渴日久, 正气渐伤, 脾气亏虚, 腐熟无权, 完谷不化,同时运化水液失司, 则水湿积滞肠间, 发为泄泻。同时脾虚生化乏源, 津血不足则大肠失养, 又可出现便秘。

总之, 正如《景岳全书·泄泻》篇指出“ 泄泻之本, 无不由于脾胃”［3］。

1.2.2 脾肾阳虚 《景岳全书·泄泻》：“肾为胃关, 开窍于二阴, 所以二便之开闭, 皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则名门火衰, 阴气盛极之时, 即令人洞泻不止也”。命门之火能助脾胃腐熟水谷, 若消渴日久, 阴损及阳而致肾阳虚衰,命门火衰, 则不能温煦脾土, 运化失常, 而致泄泻。

故认为消渴肠病早期以脾胃气虚, 清阳下陷为其主要病机, 病久也可累及肾阳, 出现脾肾阳虚, 失于固摄。

2 治疗方法

糖尿病肠病初起以脾气亏虚, 湿浊内盛, 清阳不升为主,治疗以健脾渗湿, 升清止泻之法。消渴日久阳气日衰, 脾虚及肾, 而致脾肾阳虚之泄泻不止, 则以温补脾肾, 固摄止泻之法。

2.1 健脾益气、升阳除湿之法 糖尿病肠病发作期可为几天至几周, 间歇期可数周至数月, 表现为大便量多, 为棕色水样便, 腹泻前可有腹胀、肠鸣, 多伴脂肪泻, 多在夜间或清晨, 腹泻次数多, 严重者可大便失禁, 间歇期可与便秘并见。

症见：腹泻, 腹胀肠鸣, 同时兼有口淡乏味、形体臃肿肥胖、四肢沉重乏力、不耐劳累、神倦懒言、面色少华, 舌质淡, 苔薄白, 脉濡。

治疗方面以健脾渗湿, 升清止泻之法, 以升阳益胃汤加减。药用为黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、生姜、大枣等。本方以黄芪健脾益气为君药, 以人参、茯苓、白术、炙甘草四君子汤健脾益气为主。陈皮、半夏理气燥湿。羌活、独活、防风、柴胡均为风药入肝, 助肝之疏泄, 土得木达则助脾胃之升降, 茯苓、泽泻淡渗利湿, 使湿有出路, 少入黄连防止风药过燥等。此方升清降浊, 补中有泻, 散中有收, 气足阳升,湿下而泻止。

2.2 温补脾肾、固摄止泻 症见：晨起腹痛, 肠鸣即泻, 泻后痛减, 或有泻下无度, 大便夹有不消化食物, 脘腹喜温喜按, 形寒肢冷, 舌质暗, 苔白腻, 脉沉细。

治疗以温补脾肾、涩肠止泻之法。予以四神丸加减治疗,可加用固摄止泻之药物, 入罂粟壳、诃子等。药用补骨脂、巴戟天、吴茱萸、肉豆蔻、诃子、五味子、黄芪、党参、白术、陈皮、扁豆、茯苓等。

方中补骨脂温肾暖脾为君；吴茱萸温中散寒, 肉豆蔻温脾暖胃, 涩肠止泻为臣, 二者相配, 脾肾兼治, 使命门火足则脾阳得以健运, 温阳涩肠之力相得益彰, 五味子酸敛固涩为佐。常配合黄芪、党参、白术、陈皮、扁豆、茯苓等即参苓白术散加减以健脾渗湿, 共成温补脾肾, 固摄止泻之功。

3 验案

患者：男, 69岁, 于2014年12月11日初诊。已诊糖尿病20余年, 经常腹泻与便秘交替5～6年。

现病史：20余年前经常出现口干、口渴、多饮、多尿,无多食, 消瘦, 曾口服降糖药物。近十余年用胰岛素（诺和灵、诺和锐）, 先用诺和锐30早24 U, 晚22 U皮下注射, 近5～6年经常出现腹泻, 水样便, 10～20次/d, 无腹痛, 无脓血便,腹泻2～3 d后出现2 d不排便, 第3天排便而秘结, 痛苦异常,曾到多家医院, 采取多种治疗收效甚微, 于今来本院。目前腹泻, 水样便, 15～17次/d, 无腹痛, 无恶心呕吐, 无脓血, 伴周身无力, 酸软, 口苦、心烦、脉濡缓, 舌淡苔薄白。

诊断：泄泻（脾虚湿盛）

治法：补气升阳益胃除湿

方剂：升阳益胃汤加减方

方药：黄芪30 g、半夏10 g、人参15 g、炙甘草10 g、白芍15 g、防风10 g、羌活10 g、独活10 g、陈皮15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、柴胡15 g、白术20 g、黄连6 g、山药10 g。7剂, 水煎服。

2014年12月17日复诊, 腹泻明显好转, 正常便, 1～2次/d,连续7 d来出现便秘, 但有时尚有周身无力, 口苦、心烦好转,脉微弦, 舌淡红, 薄白苔, 继以上方加减出入30付而症状基本消失。

4 小结

糖尿病腹泻是临床上常见的糖尿病肠病症状之一, 根本原因是胃肠功能紊乱。糖尿病肠病在中医学中属“泄泻”“消渴”范畴, 张玉琴教授认为糖尿病腹泻与中医的消渴泄泻基本一致, 常伴有倦怠、乏力、腹胀等, 也有的伴有畏寒肢冷,大多腹泻与脾胃有关, 也可累及肾脏。糖尿病肠病初起以脾气亏虚, 湿浊内盛, 清阳不升为主, 治疗以健脾渗湿, 升清止泻之法, 以升阳益胃汤加减。消渴日久阳气日衰, 脾虚及肾,而致脾肾阳虚之泄泻不止, 则以温补脾肾, 固摄止泻之法。

［1］ 赵丽, 李敬林.益气健脾治疗糖尿病肠病.实用中医内科杂志, 2014, 28（3）:135-136.

［2］ 王洪图.内经学.北京:中国中医药出版社, 2005:175.

［3］ 张介宾.景岳全书//孙玉信, 朱平生.上海:第二军医大学出版社, 2006:124-126.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.162

2015-02-28］

110000 沈阳市第二中医医院