周传广 王 迅 邹立君 崔 鹏

1）辽宁大连市第三人民医院神经外科 大连 116033 2）大连医科大学附属三院神经外科 大连 116000

前循环动脉瘤伴颅内大血肿的急诊手术治疗

周传广1）王 迅1）邹立君1）崔 鹏2）△

1）辽宁大连市第三人民医院神经外科 大连 116033 2）大连医科大学附属三院神经外科 大连 116000

目的 探讨前循环动脉瘤破裂出血形成大面积颅内血肿的急诊手术疗效。方法 对2008-07—2013-07大连市第三人民医院收治的15例前循环动脉瘤破裂出血形成颅内大血肿患者进行急诊手术治疗回顾性分析。结果 本组未发生脑疝5例，脑疝10例，术中均证实为动脉瘤破裂出血，其中大脑中动脉瘤4例，前交通动脉瘤3例，后交通动脉瘤3例，其中多发动脉瘤1例。术后GOS分级，Ⅴ、Ⅳ级6例，Ⅲ级4例，Ⅱ级2例，Ⅰ级3例。结论 颅内动脉瘤破裂伴颅内大血肿，采取早期手术清除血肿、夹闭动脉瘤治疗效果满意。

颅内动脉瘤；颅内血肿；外科手术

我院2008-07—2013-07收治15例蛛网膜下腔出血合并颅内大血肿患者，其中已发生脑疝病例直接行急诊手术，未发生脑疝病例急诊经CTA检查证实脑动脉瘤后行急诊手术治疗，效果满意，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床材料 本组15例，男7例，女8例；年龄35～69岁，平均46.8岁。入院时Hunt-Hess分级：Ⅲ级3例，Ⅳ级10例，Ⅴ级2例。全部患者术前头CT检查显示均有蛛网膜下腔出血表现，同时合并颅内大血肿，血肿量40～80mL，平均62mL，其中累及额颞顶叶8例，单额叶3例，单颞叶4例，合并大面积脑室积血4例；硬膜下血肿2例。术前发生脑疝者10例，由于病情恶化迅速，无行CTA检查时机，未发生脑疝者5例急诊行CTA检查发现脑动脉瘤，其中大脑中动脉瘤2例，前交通动脉瘤2例，后交通动脉瘤1例，瘤体直径6～15mm。

1.2 手术治疗 本组病例从发病到手术时间2～10h。均行急诊手术。手术采用扩大翼点入路，均在显微镜下清除血肿、夹闭动脉瘤。术中根据脑肿胀情况、术前是否脑疝、血肿量等因素决定是否去除骨瓣，本组发生脑疝的10例患者均行去骨瓣减压。术后行常规支持治疗，抗感染、预防脑血管痉挛、“3H”疗法、尽早行气管切开开放气道、脑室外引流或腰大池引流释放血性脑脊液，2例并发脑积水病例行脑室-腹腔分流术。

1.3 预后评价 根据GOS分级评分，分5级：Ⅰ级（死亡），Ⅱ级（植物生存），Ⅲ级（重残），Ⅳ级（生活自理），Ⅴ级（恢复良好）。Ⅴ、Ⅳ级为效果满意。

2 结果

本组未发生脑疝病例术中均证实与术前CTA所示动脉瘤一致。脑疝病例术中探查均为动脉瘤破裂出血，其中大脑中动脉瘤4例，前交通动脉瘤3例，后交通动脉瘤3例。多发动脉瘤1例，其责任病灶为大脑中动脉瘤，合并发现同侧后交通动脉瘤，瘤体直径6mm，予一并夹闭处理。全部动脉瘤直径5～18mm，平均8.3mm。全部15例病例中，Ⅴ、Ⅳ级6例，Ⅲ级4例，Ⅱ级2例，Ⅰ级3例。死亡3例中因脑干功能衰竭死亡者2例，因术后并发症死亡1例。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血多表现为蛛网膜下腔出血，而合并颅内血肿者，国内外报道不一，最高达33.5％～60.0％［1］，致死率及致残率极高，国内认为Hunt-Hess分级Ⅲ级以上，脑动脉瘤破裂致颅内大血肿病例，手术病死率达80％，保守治疗病死率接近100％，延期手术总体病死率降低不明显［2-4］。颅内血肿为动脉瘤破裂后早期发生病情恶化、脑疝等危及生命的主要原因，若能尽早清除血肿减压，而同时处理动脉瘤是其治疗关键所在。

本组病例全部采用早期开颅清除血肿，同时夹闭责任动脉瘤，取得满意效果。总结治疗体会如下：（1）对于年龄40～60岁、无高血压史、突发起病、头CT示蛛网膜下腔出血合颅内血肿、血肿部位非基底节区者，尤其在直回、侧裂区等部位者，应高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血。若条件允许，尽早完善脑血管检查（CTA、DSA等），确定手术方案。因CTA扫描快捷、无创伤、风险小，首推CTA检查。本组未发生脑疝病例全部于术前完善CTA检查，并发现脑动脉瘤。（2）对考虑颅内动脉瘤破裂所致颅内大血肿急诊手术，术前应尽全面准备，术前行中心静脉置管、备足血，手术相关人员做好应急事件处理的准备，做好手术人员之间的沟通及心理准备，紧密合作。本组病例，游离骨瓣前行甘露醇快速静滴，麻醉师

△通讯作者：崔鹏，E-mail：fyw52512＠sina.com行过度换气及控制血压，对脑室大量积血者先行脑室外引流等降低颅内压措施。（3）有效降低颅内压，增加手术视野是处理动脉瘤的关键。故术中清除血肿时先部分清除，待脑压下降后，再分离侧裂、打开颈动脉池、视交叉池，同时释放脑脊液进一步降脑压后探查、分离、显露动脉瘤。探查动脉瘤可通过以下途径：①对量大、距皮层近的血肿可从血肿脑叶直接进入；②对量中等、距皮层近的血肿可从血肿部位脑叶及结合侧裂进入。③对量小、位于颅底血肿可从额底入路打开视交叉池及颈动脉池，逆向分离侧裂清除血肿进入。（4）术中动脉瘤再破裂是最危险情况之一，因合并颅内大血肿脑压高、脑组织破坏严重，出现再破裂几率增加，本组3例发生二次破裂，其中2例在分离动脉瘤囊时破裂，另1例为调整动脉瘤夹时破裂，均迅速行载瘤动脉的临时阻断后夹闭破裂动脉瘤止血成功。所以，在暴露动脉瘤前，要充分显露载瘤动脉近端是处理再出血的关键。此外，术中动作要轻柔、准确、吸引器吸力不宜过大，越接近动脉瘤时越要精细。脑疝病例未行脑血管检查明确者，术前根据CT中蛛网膜下腔出血的分布及大血肿的位置，仔细分析可能动脉瘤的位置、指向及与血肿位置的关系，做好预判。

随着显微手术技术的日趋成熟，手术器械及材料的不断更新进步，我们认为颅内动脉瘤破裂致大面积颅内血肿病例，即使入院时Hunt-Hess分级Ⅲ级以上，但考虑病人年龄相对低，自身状况良好者，仍应尽早采用开颅手术清除血肿及动脉瘤夹闭等处理，尽可能降低病死率，最大限度挽救神经功能。

［1］Niemann DB，Wills AD，Maartens NF，et al.Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rupture：coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neurosury，2003，99（5）：843-847.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005，442-446.

［3］Bailes JE，Spetzler RF，Hadley MN，et al.Management morbidity and mortality for poor-grade aneurysm patients［J］.J Neurosurg，1990，72（4）：559-566.

［4］Kato Y，Sano H，Dong PT，et al.The effect of clipping and coiling in acute seven subarachnoid hemorrhage after international subarachnoid aneurysmal trial（ISAT）results［J］.Minim Invasive Neurosurg，2005，48（4）：224-227.

（收稿2014-09-12）

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