孙莉 ，高旭芳 ，莫丹 ，龚丹群

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一种慢性、进行性神经系统变性疾病，睡眠障碍是PD患者常见的非运动症状，其发生机制及影响因素尚不明确。本研究对PD患者进行睡眠障碍评定，探讨导致睡眠障碍的影响因素，以期通过相关因素的干预减少对患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2014年6月就诊于长江航运总医院神经内科门诊及住院部，并诊断为PD的患者56例，男33例，女23例；年龄45～76岁，平均年龄（55.77±11.01）岁。所有患者均符合英国PD协会脑库的PD临床诊断标准。排除标准为：①严重睡眠障碍；②语言障碍、构音障碍和聋哑影响评测；③合并导致睡眠障碍的其他系统疾病，如贫血等血液系统疾病、甲状腺功能低下、严重心肺疾病、肿瘤、肝肾疾病等慢性消耗性疾病者；④严重认知障碍，简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分低于正常下限（文盲17分、小学20分、中学22分、大学23分）；⑤严重焦虑、抑郁和精神分裂症；⑥其他神经系统器质性疾病等。

1.2 睡眠障碍的测评及分组

应用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价入组患者的睡眠情况，PSQI≥7分为睡眠障碍。并根据PSQI评分将患者分为睡眠障碍组和非睡眠障碍组。

1.3 PD患者运动症状的评测

采用统一帕金森量表（united Parkinson's disease rating scale，UPDRS）第Ⅲ分量表评价患者运动障碍程度；在计算UPDRS III分值的基础上，同时分别计算运动迟缓项目、强直项目、震颤项目及姿势平衡项目评分；并应用第V分量表作出Hoehn-Yahr分期；用于判断PD患者病程中疾病的发展程度。采用UPDRS第Ⅰ分量表评价患者的精神、行为和情绪；UPDRS第Ⅱ分量表评价患者日常活动能力；UPDRS第Ⅳ分量表评价治疗中出现的并发症。

1.4 PD患者非运动症状的测评

应用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评定PD患者抑郁状态，总分≤8分，无抑郁症状；＞8分，可能抑郁；＞20分，轻或中度抑郁；＞35分，严重抑郁。

应用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评定PD患者焦虑状态，总分＞29分，可能为严重焦虑；＞21分，肯定有明显焦虑；＞14分，肯定有焦虑；＞7分，可能有焦虑；＜7分，无焦虑状态。

应用蒙特利尔认知评估（montreal cognitive assessment，MoCA）评价PD患者认知功能，满分30分，正常值为≥26分，如受试者受教育年限≤12年，则在测试结果上加1分以校正文化程度的偏倚。

使用疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）评定PD患者有无疲劳，将9项得分相加除以9，＞4为受试者有疲劳。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件处理数据，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验，非正态分布则采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用x2检验；Spearman相关分析检验PD患者PSQI评分与UPDRS评分、HAMD评分、HAMA评分、MMSE评分、MoCA评分和FSS评分的相关性；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

根据PSQI得分，本组患者分为睡眠障碍组35例，男20例，女15例；年龄36～76岁，平均（58.96±11.42）岁；起病年龄 31～69岁，平均（54.17±11.83）岁；病程0.5～17年，平均（4.29±3.22）年。非睡眠障碍组21例，男13人，女8例；年龄37～65岁，平均（50.26±7.94）岁；起病年龄35～64 岁，平均（48.00±7.90）岁；病程 1～6年，平均（2.24±1.44）年。2组性别比例差异无统计学意义（P=0.726）；睡眠障碍组年龄、起病年龄及病程均大于或长于非睡眠障碍组（P=0.003,0.023,0.02）。

2.2 患者生活质量比较

睡眠障碍组UPDRS第Ⅱ分量表（日常生活能力）评分高于非睡眠障碍组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 患者运动症状比较

睡眠障碍组UPDRS第Ⅲ分量表（反映运动功能）评分、运动迟缓项目总分、震颤项目总分、强直项目总分、姿势平衡总分均高于非睡眠障碍组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。2组UPDRS第Ⅳ分量表（反映治疗中出现的并发症）评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。非睡眠障碍组和睡眠障碍组H-Y分期（反映疾病发展程度）为1级的分别为7例、10例，1.5级的分别为2例、0例，2级的分别为4例、14例，2.5级的分别为4例、5例，3级的分别为4例、6例，组间差异无统计学意义（x2=4.74,P＞0.05）。

2.4 患者非运动症状的比较

睡眠障碍组UPDRS第Ⅰ分量表（精神、行为和情绪）评分、HAMD评分、HAMA评分、FSS评分均高于非睡眠障碍组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。睡眠障碍组平均MoCA评分总分低于非睡眠障碍组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组视空间执行功能、命名、语言、抽象、定向力方面差异无统计学意义（P＞0.05），在注意力、延迟记忆方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.5 PD睡眠障碍影响因素的分析

Spearman相关分析显示PD患者PSQI量表评分与年龄相关（r=0.520，P=0.036）；与UPDRS第Ⅲ分量表评分总分显著相关（r=0.826，P=0.000），其中与运动迟缓项目评分（r=0.550，P=0.000）、震颤项目评分（r=0.805，P=0.000）、肌强直项目评分（r=0.749，P=0.000）和姿势平衡项目评分（r=0.774，P=0.000）均显著相关；还与HAMD 评 分（r=0.267，P=0.047）、HAMA评 分 （r=0.369，P=0.005） 和 MoCA（r=-0.411，P=0.002）具有相关性；与 FSS 评分（r=0.597，P=0.000）显著相关；与MMSE评分（r=0.073，P=0.870）无关。

3 讨论

精神障碍、睡眠障碍和认知障碍是PD患者最常见的严重影响其生活能力及生存质量的3大非运动症状，而其中睡眠障碍尤为明显[1]。PD患者约2/3合并有睡眠障碍[2]，常表现为不安腿综合征、快速眼球运动睡眠行为障碍、日间睡眠过度、入睡困难、呼吸暂停、遗尿症等。其确切病因尚不完全清楚，可能与年龄增长、PD病理生理及神经递质的变化破坏了正常睡眠调节机制的完整性、疾病本身所引起的躯体症状和其他精神症状及使用抗帕金森药物等因素有关。目前认为其发病机制包括：脑干背缝神经核、脚桥核、蓝斑等病变；中脑边缘系统内多巴胺能神经元变性缺失；帕金森患者夜间运动障碍；感觉异常；合并呼吸暂停综合征等[3]。

表1 2组各量表评分比较[分,M(Q)]

表2 2组非运动症状评分比较[分,M(Q)]

随着年龄增长，老年人的睡眠结构常会发生改变，这些与老年人常见的夜尿次数增多、睡眠呼吸暂停、夜间肌阵挛等多种因素有关[4]。PD病程的任何阶段均可能发生睡眠障碍，但随着疾病的进展，睡眠障碍的严重程度和发生率增加，Porter等[5]研究发现PD患者睡眠障碍与H-Y分期有关，H-Y分期越高，睡眠障碍越重；Gjerstad等[6]研究发现PD患者失眠与病程长短呈正相关。本研究睡眠障碍组患者平均病程、运动评分高于非睡眠障碍组，有统计学意义（P＜0.01），但H-Y分期无统计学差异，提示睡眠障碍作为一种常见的非运动症状可能早于运动障碍出现于亚临床期。

抑郁、焦虑是PD常见的非运动症状[7,8]，Anugneot等[9]研究报道 PD 患者抑郁的发生率达半数以上，更常见于症状波动或出现异动症者，抑郁是PD患者睡眠障碍的常见原因之一[10]。Stein和Richard等[11,12]研究报道PD患者焦虑的发生率达38%～40%。本研究中PD睡眠障碍组抑郁、焦虑评分高于非睡眠障碍组，差异有统计学意义，提示PD睡眠障碍与抑郁、焦虑有关。

疲劳是PD患者常见的非运动症状，Friedman等[13]报道PD患者疲劳的发生率为33%～58%。PD患者的疲劳和睡眠障碍可相互关联，同时存在，有睡眠障碍的患者常会有疲劳感，而有疲劳的患者常伴有夜间睡眠障碍和白天思睡[14]。有研究发现PD合并疲劳可能与基底核、边缘系统受累有关，而PD患者睡眠障碍与脑干功能障碍有关[15,16]。本研究显示睡眠障碍组FSS评分明显高于非睡眠障碍组，提示PD睡眠障碍与疲劳有相关性。

Caballol等[17]认为PD认知功能损害患者常伴有日间嗜睡。国内苏敏等[18]研究发现PD患者睡眠障碍与患者的认知功能有关，有认知功能减退的患者常伴有睡眠障碍。本研究发现睡眠障碍组患者与非睡眠障碍组患者的MoCA总分差异有统计学意义，睡眠障碍组患者的注意力、延迟记忆较非睡眠障碍组差，以延迟记忆明显，提示睡眠障碍可能对PD患者的延迟记忆和注意力有影响，而认知障碍与睡眠障碍的关系仍需进一步研究。

综上所述，睡眠障碍是PD常见的非运动症状，严重影响患者的生活质量。本研究通过量表评分之间相关性分析，年龄、病程长短、病情严重程度、焦虑、抑郁、认知障碍等是PD睡眠障碍的影响因素。我们将在今后的研究中设立更多的对照研究，予以相关的药物治疗，对比睡眠改善情况，以进一步证明睡眠障碍与各因素之间的因果关系。本研究应用量表测评，研究指标可能受测评者主观因素的影响，可进一步应用多导睡眠监测系统进一步进行分析。

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