李深洋，金琼英，袁铨，沈巨峰

（绍兴市上虞人民医院，浙江 绍兴312300）

介入治疗在糖尿病足下肢动脉硬化症中的应用

李深洋，金琼英，袁铨，沈巨峰

（绍兴市上虞人民医院，浙江 绍兴312300）

目的探讨糖尿病足患者下肢动脉硬化症血管介入治疗的方法及其临床疗效。方法对32例糖尿病足患者行下肢动脉（DSA）检查，同时行球囊扩张成形术（PTA）或联合支架植入治疗。术后常规抗凝治疗，并于1周、1个月、3个月及6个月对比跟踪治疗效果。结果共32例45条患肢，下肢动脉均有不同程度的狭窄与阻塞同时存在。所有手术均成功，无严重并发症，术后肢体血流恢复，症状明显减轻或消失，溃疡面治愈，其治疗的近期疗效令人满意。结论介入治疗糖尿病足，微创、安全、有效，可以大大降低患者的病残率，具有临床应用价值。

糖尿病足；下肢动脉硬化症；DSA；介入治疗

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一[1]，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，患者因此导致截肢的机率是非糖尿病患者的50倍[2-3]，而下肢动脉硬化症是糖尿病足的主要致病原因，传统药物及手术治疗往往无法得到满意的疗效。近年来，介入技术在糖尿病足下肢动脉硬化症治疗中得到广泛应用，其近期疗效令人满意。本文对32例糖尿病足下肢动脉硬化症患者成功实施了介入治疗，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2010年7月~2013年5月收治糖尿病足32例，共45条患肢；其中男21例，女11例，年龄53~82岁，平均（67±5）岁；糖尿病病程12~ 23年，平均（17±3）年。32例临床症状包括：患肢发凉、麻木、间歇性跛行、静息痛、夜间痛，足趾、足背及小腿破溃、感染、久治不愈。其中25例有高血压史，17例有冠状动脉心脏病，16例伴高血脂，白内障11例，周围神经病变14例，合并感染21例。所有患者均经DSA检查证实存在下肢动脉硬化症，并均行球囊扩张成形术（PTA），其中13例同时行血管内支架植入术。

1.2方法

1.2.1下肢动脉数字减影检查 设备采用岛津DSA.DIGITEX2400。局麻下采用Seldinger技术经患肢的对侧股动脉穿刺置入导管鞘，送入5Fcobra导管逆行插管至患肢动脉，若术前B超及CTA检查确认病变主要位于股浅动脉远端及胫腓动脉，则行同侧股动脉顺行穿刺。以4mL/s速率注射浓度为300mgI/mL非离子型造影剂 （碘海醇）20mL分别对患肢的髂动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足背动脉等造影，并使用步进DSA（下肢血管一次成像），观察病变范围、程度、侧支循环情况。

1.2.2下肢动脉球囊和支架成形术 造影成功后，要求全身肝素化。给予肝素钠0.5mg/kg，一次性静脉注射，其间每隔20~30分钟经侧鞘管追加肝素浓度为200mg/L的生理盐水10~20mL。根据DSA结果对下肢血管循环进行评估，如果恢复动脉血供可改善足血流灌注，即对相应病变下肢动脉进行球囊扩张和支架成形。利用“路途”技术，经导行导丝引入直径5~8mm（膝上动脉）或2~3.5mm（膝下动脉），长度10~20mm球囊导管至动脉狭窄段，由远及近逐段以7~14atm进行扩张，扩张持续时间约25~60秒。扩张后再通过造影观察扩张效果，如果狭窄再现，可重复进行2~3次，使血流状况明显改善。若膝上动脉出现动脉夹层或基础狭窄仍然＞30%者植入支架。术后常规抗凝、改善微循环、营养神经治疗。

1.2.3技术成功标准 术后造影显示髂动脉、股浅动脉及股腘动脉狭窄/闭塞开通，残余狭窄率在30%以下，膝下动脉中有1~2支动脉血流直达足部即为成功。

1.2.4随访 术后1周、1个月、3个月和6个月随访。内容包括患肢临床症状（麻木、疼痛、皮温、皮肤色泽）及踝肱指数（ankle brachial index，ABI）。麻木、皮温等症状根据患者自述的主观感受进行评判，疼痛采用数字评分法 （Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字，程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛，皮肤色泽判断术前先行拍照记录与术后比较。ABI采用ES-1000SPM多普勒超声血流探测仪测定，正常值为0.9≤ABI≤1.3。

1.3统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1血管造影表现32例共45条患肢下肢动脉均有不同程度串珠状或虫蚀状狭窄改变，常呈对称性受累，膝下动脉呈多支弥漫、广泛病变，部分累及髂动脉，严重患者的动脉甚至闭塞，周围有侧支血管，呈树根状。其中以股动脉中下段及腘动脉最为常见（23条），其次是胫动脉（16条），股动脉上段及髂动脉（6条）。

2.2手术结果32例共计45条患肢行血管内介入治疗，32条患肢行单纯PTA治疗，其中髂动脉及股动脉上段4条，股动脉中下段及腘动脉12条，胫动脉16条。13条患肢PTA后植入血管内支架，每例植入1~3枚，共植入支架21枚，其中髂动脉植入支架3枚，股浅动脉植入支架16枚，腘动脉上段植入支架2枚。所有患者介入操作均获成功，扩张后血管狭窄小于30%，即时DSA复查，血管腔扩大，血液速度加快，造影剂通过顺畅，闭塞血管重新开通，远侧肢体微循环明显改善，至少有1支血管直达足部。本组技术成功率100%，每例总操作时间40~120分钟。所有患者术后皮肤温度当即升高，血供明显改善，足背动脉搏动增强，肉芽生长快，溃疡愈合良好，患肢麻木、疼痛明显改善。术后30天内并发症：穿刺部位血肿1例（＜3cm），9例有下肢疼痛反应，但症状均为一过性，经对症处理后，症状基本消失。未发生动脉壁穿孔、内支架移位、远端动脉栓塞、假性动脉瘤、筋膜室综合征、感染等严重并发症。治疗前后的血管改变详见图1-2。

2.3随访结果 治疗后随访1周~6个月，临床症状较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义（P＜ 0.01）；踝肱指数ABI值明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

3 讨论

坏疽和溃疡是导致糖尿病足患者残疾或死亡最主要的原因。传统的治疗方法是降糖、抗炎、改善血液循环、局部换药等对症支持治疗，但愈合慢，治疗效果不理想，后期多采取不同平面截肢手术[4-5]。外科手术因其血管病变范围广，多累及双侧下肢远端许多细小动脉[6]，并呈节段性分布，往往难以处理，且手术创伤大、并发症多、住院周期长，风险较大[7]。

PTA、血管内支架的应用是目前开展最为广泛的介入技术，具有创伤小、可重复性强、治疗成功率及保肢率高、住院时间短、术后恢复快等优点，且手术只需局部麻醉，不良反应小，更适合年老、体弱的患者。本组多在术后48小时下床活动，术后7~10天出院，所有患者治疗后皮温升高，血供明显改善，足背动脉搏动增强，肉芽生长快，溃疡愈合加速，患肢疼痛及跛行明显改善。术后6个月肢体麻木、疼痛、皮温低、发紫等临床症状较治疗前有明显的改善（均P＜0.01）；治疗后6个月ABI为（0.81±0.21）明显高于治疗前的（0.58±0.12）（P＜0.05），保肢率为100%，近期疗效明确。

术中为防止血管破裂、血管内膜损伤、夹层形成、急性闭塞等并发症，作者选择球囊的直径一般是等于或略小于临近正常血管的直径，效果良好。球囊扩张患肢疼痛是术中主要并发症，与球囊扩张时间有较大关系，作者的经验是每次球囊扩张不要超过60秒，可以明显减轻患肢的疼痛。股腘动脉的狭窄，范围较短时（＜3cm），单纯的PTA就可以达到较好的效果。狭窄范围较长或呈串珠样狭窄时，单纯的球囊扩张，效果较差，作者在球囊扩张的基础上，植入合适的支架，技术成功率为100%。本组45条患肢除球囊扩张导致患肢疼痛及1例穿刺部位血肿外，无其他严重并发症发生。

综上所述，介入治疗能安全、有效、快速地改善糖尿病足下肢血液循环，近期疗效令人满意，远期疗效尚有待进一步观察。

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[3]Kalish J，Hamdan A.Management of diabetic foot problems.J Vasc Surg，2010，51：476

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[6]谷涌泉，张建，许樟荣.糖尿病足病诊疗新进展.北京：人民卫生出版社，2006：191

[7]庄百溪，石波，张童，等.球囊血管成形术治疗膝下动脉的闭塞性病变.中国医学影像技术，2006，22（11）：1736