高峰　杨增强　徐明　宋枫　吴伟强　赵勇

·论著·

慢传输型便秘结肠次全切除术后盲肠直肠吻合方式的探讨

高峰杨增强徐明宋枫吴伟强赵勇

【摘要】目的探讨慢传输型便秘行结肠次全切除术后更合理的盲肠直肠吻合方式。方法对兰州军区兰州总医院连续收治并进行手术治疗的34例STC患者的临床资料进行回顾性分析，男性3例，女性31例；年龄36~75岁，平均60.5岁。所有患者均选择行结肠次全切除盲肠直肠吻合，手术在常规开腹或是腹腔镜辅助下进行，盲肠直肠吻合方式采用回盲瓣对侧的盲肠侧壁与直肠残端进行端侧吻合。结果传统开腹施行手术18例，腹腔镜辅助手术16例。术后1~3天开始排便，6~20次/d，术后第5-6天时排便次数逐渐减少。22例患者在术后10天时大便次数减少至8次/d以内；10例患者术后出现稀水样便伴肛门疼痛，经口服易蒙停、思密达等对症处理后好转。术后发生吻合口瘘1例、切口感染5例、尿潴留2例、炎性肠梗阻2例。30例患者得到随访2月至8年，大便次数保持在1-6次/d。2例患者7年后诉肛门坠胀，排便不净感。1例患者于术后4.5年时出现不完全性肠梗阻，经保守治疗后痊愈。27例患者术后立即感觉治疗效果满意，占80%；随访过程中，所有患者自觉症状均较术前改善明显，对手术治疗满意。无围手术期死亡。结论对于确实需要手术治疗的STC患者，结肠次全切除盲直端侧吻合可以作为术式选择之一。

【关键词】吻合术，外科；慢传输型便秘；结肠次全切除术

Investigation on the cecum and rectum anastomosis after colon subtotal resection in patients with slow transit constipation

GAOFeng,YANGZeng-qiang,XUMing,

SONGFeng,WUWei-qiang,ZHAOYong.DepartmentofColorectal&AnalSurgery,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,Lanzhou730050,China

Correspondingauthor:GAOFeng，Email：gaof678@sohu.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cecum and rectum anastomosis for patients with slow transit constipation(STC)treated with subtotal colon resection.MethodsThirty-fourcases(3 were male and 31 females;age 36-75 years,mean 60.5 years)with STC continuously admitted for surgery at Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region.Clinical data were retrospectively analyzed.All patients were treated with subtotal colectomy and rectal cecum anastomosis in conventional open surgery or laparoscopic assisted conduct.Cecum rectal anastomosis using the ileocecal valve contralateral side wall of the cecum and rectum stump side anastomosis was performed.Results Implementation of traditional open surgery in 18 cases,16 cases of laparoscopic-assisted surgery.Start of the bowel movement at 1 to 3 days after surgery with 6-20 times/d,gradually reduce the number of bowel movements after the first 5-6 days.bowel movement reduced to eight times in 10 days after stool frequency/d or less in 22 patients.10 patients with postoperative watery stools with anal pain,oral Imodium,Smecta and other symptomatic treatment improved.Complications were anastomotic fistula in one case,wound infection in five cases,urinary retention in 2 cases and inflammatory bowel obstruction in two cases.30 patients were followed up in 2 months to 8 years,stool frequency is maintained at 1-6 times/d.Two patients complained of anal swelling and not a net sense defecation after seven years.One patient with incomplete intestinal obstruction in 4.5 years after surgery.27 cases were satisfied with the feeling of immediate treatment,accounting for 80%.During follow-up,all patients symptoms were improved significantly,surgical treatment satisfaction.No perioperative deaths happen.ConclusionsSubtotal colectomy straight blind side anastomosis can be used as one of the surgical options for patients with refractory idiopathic STC.

【Key words】Anastomosis，surgical；Slow transit constipation;Subtotal colectomy

作者单位：730050兰州军区兰州总医院结直肠肛门外科

慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)以结肠运动乏力、传输缓慢，大便次数明显减少，或无便意、粪便干结等为特点。多数为继发性症状，可经药物治疗得到缓解，极个别顽固性、特发性STC患者最终需要求助于外科手术。文献报道治疗STC的手术方式较多，尚无公认的金标准术式。与国外相比，我国学者更倾向于行结肠次全切除盲肠直肠吻合术，但结肠次全切除术后盲肠与直肠的具体吻合方式亦有争议。从解剖生理学角度划分，目前盲肠直肠吻合多采取顺蠕动和逆蠕动吻合两种方式进行。由于这两种吻合方式有牵拉血管和盲肠排空障碍等顾虑，我们对此进行了改良，采用盲肠直肠端侧吻合，取得了较好的效果。现报告如下。

材料与方法

一、一般资料

2006年3月至2014年12月间，兰州军区兰州总医院结直肠肛门外科共对34例诊断明确、症状顽固的结肠慢传输型便秘患者采用结肠次全切除盲肠直肠端侧吻合手术治疗。其中男性3例，女性31例；年龄36-75岁，平均60.5岁。所有患者都表现为排便次数减少，从每周排便2次到3周排便1次，6例患者靠泻剂维持排便；均有长期口服刺激性泻剂病史，26例有大便干燥、26例无便意，13例伴有腹胀，9例有嗳气，8例伴有排便不净感。口服20粒不透X线标志物结肠传输试验证实结肠传输缓慢；纤维结肠镜检查除外结肠肿瘤及炎性肠病等，17例发现有结肠黑变病；钡剂灌肠提示23例报告为结肠冗长症，腹部平片显示有散在气液平面。所有患者均经过心理评估排除明显精神障碍，术前Wexner评分13-23分，平均19.2分。

二、手术方法

全身麻醉，仰卧位，采用传统开腹或腹腔镜辅助进行手术。游离全部结肠，保留回结肠动静脉和直肠上动静脉，于近边缘血管弓处切断结扎所有其他供应结肠的中间血管。根据术中判断如于直肠上段或直肠乙状结肠交界处切断直肠，距回盲瓣5~10cm处切断升结肠，切除阑尾，移去标本。于直肠远侧断端缝荷包，置入31~33mm的吻合器抵钉座，敞开升结肠近侧断端并置入吻合器机身，中心杆于回盲瓣对侧盲肠侧壁处戳出，将盲肠逆时针旋转90度与直肠行端侧吻合(直肠端、盲肠侧)；于回盲瓣远侧3~5cm处闭合升结肠残端；关闭系膜裂孔。

结果

所有患者手术过程顺利，无围手术期死亡。传统开腹施行手术18例，腹腔镜辅助手术16例。传统开腹手术时间90~150min，术中出血50~300ml；腹腔镜辅助手术时间120~270min，出血30~260ml。1例73岁女性患者术出发生吻合口瘘，经留置肛管、禁食、营养支持等保守治疗1月后痊愈。该患者术前钡灌肠提示全结肠中度扩张，术中发现直肠壁肥厚。术后发生切口感染5例、尿潴留2例、炎性肠梗阻2例。无吻合口狭窄、腹腔内出血、腹腔内疝等并发症发生。

第一次排便时间在术后1~3天，开始时排便次数6~20次/d，术后第5~6天时排便次数逐渐减少。有22例患者在术后10天时大便次数减少至8次/d；有10例患者术后出现稀水样便伴肛门疼痛，经口服易蒙停、思密达等对症处理后好转，两周后逐渐减量或停止。30例患者得到随访2月至8年，大便次数保持在1~6次/d，为稀糊便或成形便，无大便干燥，每次排便时间均在5min之内。2例患者7年后诉肛门坠胀，排便不净感，经生物反馈治疗后好转。1例患者于术后4.5年时出现不完全性肠梗阻，经保守治疗后痊愈。20例患者术后随访时行钡灌肠检查，其中11例小肠显影，提示回盲瓣功能欠佳。12例行肠镜检查，其中3例发现保留的盲肠内有散在小溃疡。患者术后立即感觉治疗效果满意者27例，占80%，随访过程中，所有患者自觉症状均较术前改善明显，都认为值得手术。

讨论

顽固性特发性STC患者行结肠切除术的疗效是肯定的，文献报道治疗STC的手术方式主要有全结肠切除回肠直肠吻合术、结肠次全切除盲肠/升结肠直肠吻合术、结肠部分切除术、结肠旷置术、肠造口术等。国外文献报道其采用全结肠切除回肠直肠吻合术者较多，且认为该术式安全有效[1-2]，而中国的部分医生可能更喜欢选择结肠次全切除盲肠/升结肠直肠吻合术。国内刘宝华等[3]对照研究认为全结肠切除回肠直肠吻合术和结肠次全切除盲肠直肠吻合术对STC便秘症状的改善方面同样有效；回肠直肠吻合组更容易发生腹泻、腹痛、腹胀等症状，但其术后血红蛋白，总蛋白，白蛋白水平，和淋巴细胞百分比则会相对保持在较高水平；术后一般状况问卷调查在两组间无差异。

结肠次全切除盲肠/升结肠直肠吻合术按照解剖生理学可划分为顺蠕动吻合和逆蠕动吻合两种[4]。顺蠕动吻合需要将盲肠/升结肠进行顺时针或逆时针旋转180度，部分患者可能出现操作困难，亦可能造成血管扭曲；而逆蠕动吻合由于结肠与直肠蠕动方向相反、结肠壁较直肠壁更薄等因素，可能会出现盲肠排空障碍，发生有症状的盲肠扩张。我们对此术式改良为结肠次全切除、盲肠直肠端侧吻合，试图从解剖生理上弥补前两种术式的不足。改良后采用盲肠侧壁与直肠断端进行吻合，减少了盲肠旋转的度数，从180度减少为90度，从而减少了由于盲肠旋转造成的手术操作不便和血管扭曲；由于多数患者盲肠腔较宽阔，将回盲瓣对侧的盲肠壁与直肠吻合可明显降低吻合的张力；另外吻合将盲肠环形肌部分切断，亦可减少盲肠逆蠕动的力量。我们的临床实践亦证实该手术方式对于结肠STC疗效非常满意，简化了手术操作，减少了手术并发症，提高了手术效果。

盲肠在营养物质吸收过程中具有重要的作用，主要负责吸收水电解质和短链脂肪酸；回盲瓣部分地具有单向瓣和括约肌功能，能阻止或减少结肠内容物向回肠反向运动，降低结肠内细菌对小肠的污染。该术式有效保存了部分盲肠和回盲瓣，从而部分保留了上述生理功能，可明显减少STC患者术后水电解质紊乱和营养不良的发生率。

便秘是临床上最常见的症状之一，绝大多数可以通过药物治愈，且新药和新的治疗方法不断应用于临床，显示了更好的治疗效果[5-6]。对于部分前期保守治疗效果不佳的患者，有时需要对其进行重新评估，深入挖掘患者出现便秘症状的潜在病因，并再次分析之前的治疗方案是否正确恰当，必要时重新调整保守治疗方案[7-8]，只有在经过规范的、长期的保守治疗无效的情况下才考虑推荐患者接受手术治疗[9]。我们选择该术式治疗STC的适应证为：(1)临床诊断均符合《罗马Ⅲ标准》，自然排便次数大干5天以上，或依靠泻剂维持排便；(2)采用不透X线标志物结肠传输试验明确诊断为STC；(3)无明显出口梗阻性便秘的证据；(4)无全胃肠道传输缓慢的证据；(5)无明显焦虑、抑郁等精神症状；(6)患者症状严重影响其生活和工作，经规范的保守治疗无效；(7)患者强烈要求手术。只有全面了解患者病情、严格掌握指征、并充分认识到手术的局限性，才能使手术取得较好的疗效；切忌放宽手术适应证。

特发性STC的具体原因尚不清楚，不同患者术后手术标本的病理变化亦不完全相同，初期的研究发生STC患者结肠肌间神经丛变性、稀疏[10]，但是最近又有人报道部分患者结肠肌间神经丛出现增生样改变[11]，这些不同的病理学改变应该解释为STC不同时期的病理改变，亦或是不同的亚型尚需要进一步深入探讨。正因为人们对STC发病机理的认识不清楚，所以对手术的方式亦不易取得共识，比如选择结肠次全切除盲直吻合时究竟应该保留多长的直肠部分尚没有准确的研究依据。周期性直肠运动(periodic rectal motor activity,PRMA)是在正常直肠的一个生理特征，与近端结肠运动关联并由粪便或气体到达直肠时触发，在夜间发生的频率更高。大多数PRMA是节段性或逆行传播，可以作为防止结肠内容物在不恰当的时间排出，特别是在睡眠的时候[12]。Rao等发现如果PRMA过度加强亦可以影响结肠的推进性运动，导致便秘的发生[13]。对于这部分患者保留直肠PRMA功能是否是STC术后复发的原因之一，李宁等报道的金陵术是否可部分弥补该术式的不足等有待进一步的对照研究[14-15]。

总之，STC发病与多因素有关，发病机理尚不清楚，多数采用药物治疗，只有经正确的内科治疗无效、症状严重的患者才可能考虑行手术干预。此外，手术适应证一定要严格掌握，对于确实需要手术治疗者，结肠次全切除盲直端侧吻合可以作为术式优选之一。

参考文献

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(本文编辑：马天翼)

高峰，杨增强，徐明，等.慢传输型便秘结肠次全切除术后盲肠直肠吻合方式的探讨[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：157-160.

(收稿日期：2015-03-25)

通讯作者：高峰，Email:gaof678@sohu.com

基金项目：甘肃省民生科技计划项目(144FCMD015)；军队医药卫生科研计划项目(CLZ12JA04)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.10