贾园静 尤慧华

完壁式乳突根治术治疗胆脂瘤型中耳炎80例

贾园静 尤慧华

胆脂瘤型中耳炎；完壁式乳突根治术；手术治疗

在中耳炎症中，胆脂瘤型中耳炎较为严重，易引起并发症，可导致周围的神经和血管损伤，造成面神经麻痹，严重者可危及生命[1]，故一旦诊断为胆脂瘤型中耳炎，须及时行手术治疗，传统手术采用开放乳突根治术，侧重于清除病灶，防止颅内并发症，不注重提高听力。随着显微外科的快速发展以及患者对听力要求的提高，完壁式乳突根治术可有效提高患者术后听力。我科自2010年1月—2014年1月采用完壁式乳突根治手术治疗胆脂瘤型中耳炎患者80例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组80例，均为单侧，术前纯音听阈检测，耳纤维镜检查，及乳突水平及冠状位CT示病变累及鼓窦、上鼓室及部分乳突，中、下鼓室表现为炎性阻塞性病变或正常，咽鼓管功能正常，无颅内外并发症。80例中男46例，女34例，年龄19～65岁，平均39岁，病程1～20年，平均7.5年；左耳44例，右耳36例。纯音听力测试：＜30dB 9例，30～60dB 58例，61～90dB 13例；气骨导差平均30dB（15～55dB）。

2 治疗方法

采用静脉复合麻醉。取耳后弧形切口，先取2cm×2cm的颞肌筋膜备用，做肌骨膜瓣，在耳显微镜下，暴露乳突皮质即乳突外侧壁，磨除乳突皮质，行乳突轮廓化，磨薄外耳道后壁的骨质，但不磨穿外耳道后壁骨质，剥离外耳道皮瓣到上鼓室的外侧壁。磨除乳突至鼓窦入口，开放上鼓室，观察鼓窦底及砧骨周围有无明显肉芽或胆脂瘤上皮及相关病变的包绕程度，清理病变，尽量保留砧骨，若病变包绕明显可取出砧骨，清除鼓峡处病变组织，清除沟通上、中鼓室的通道的部位的病变组织，使上、中鼓室相通。开放面神经隐窝，仔细清除该部位的病变组织。生理盐水反复冲洗术腔。听骨链如砧骨、镫骨、锤骨有缺如者可用人工听小骨行听骨链重建，乳突的骨粉修复部分乳突腔，取颞肌筋膜修复穿孔的鼓膜，明胶海绵颗粒固定及填塞，缝合耳后肌骨膜瓣及皮肤切口，红霉素纱条填塞外耳道口，加压包扎。术后每天更换耳部敷料。术后1周去除外耳道填塞纱条，用无菌棉球置于外耳道口，根据渗出液情况每天更换1次或多次。静脉应用抗生素7天，术后7天切口拆线。

所有患者均随访1年，术后1个月每周复查1次，之后每月复查1次。开始1个月内观察明胶海绵液化及有无感染，术后1个月左右清理明胶海绵，常规检查鼓膜、外耳道情况，并行纯音测听，必要时可择期查乳突冠状位及水平位CT，主要观察听力情况，鼓膜成活及胆脂瘤有无复发。

3 结果

患者均手术顺利，无面瘫发生，移植的颞肌筋膜愈合良好，完全成活72例，占90%。术后随访12个月，平均干耳时间1～3个月。听力提高30dB 12例（15%），20dB 39例（49%），10dB 12例（15%），保持原有听力17例（21%），复发7例，复发率8.7%。

4 讨论

胆脂瘤型中耳炎是化脓性中耳炎的一种严重类型，常伴有松弛部穿孔，也可表现为紧张部穿孔，伴随听力下降及反复流脓。因其可破坏中耳内结构和周围的颅骨骨质及周围组织，使听力下降明显，并可造成严重的颅内外并发症。

开放乳突根治术主要是清除病灶,防止颅内并发症,获得干耳，但同时患者术中听骨链难以保留，术后听力恢复不佳，由于显微外科技术的不断进步，我们对耳部解剖有了进一步认识，对我们重建中耳解剖，生理功能提高，听力提升有积极帮助[2-3]。

完壁式乳突根治术就是在耳显微外科发展的基础上发展起来的一种治疗化脓性中耳炎的新型术式，它保留了中耳腔及外耳道结构，保留了正常的通气引流系统，清除病灶同时提高术后气导听阈，气骨导差，提高了听力[4]。同时患者术后干耳时间明显缩短，痂皮也不必定期清理。本组病例中，较术前听力气导提高30dB者占15%，20dB者占49%，10dB者占15%。这充分说明完壁式乳突根治术对提高听力，改善患者的生存质量具有重要意义。

完壁式乳突根治鼓室成形术对适应证要求较为严格[5]：适用于无颅内外并发症，中、下鼓室无不可逆病变，外耳道骨壁完整，咽鼓管通畅。术前CT检查非常重要，它可以清晰地显示颞骨的精细结构，显示中耳乳突腔内病灶的性质及部位，为判断手术方式及范围起到良好的指导作用[6]，术后随访时也常规行每年1次颞骨CT检查。

本组病例术后随访复发7例，复发部位主要位于上鼓室前和面神经隐窝。该术式要求高，据国内研究报告，手术的复发率7%～35%不等，故要求术者有熟练的手术技巧。由于上、后鼓室外侧壁与外耳道后壁有一定角度，术中显微镜的视野角度受限，为了保留外耳道后壁骨质的完整性，易造成上鼓室前隐窝、面神经隐窝等处开放不充分；同时为避免重要组织损伤，也易造成在面神经鼓室段、上鼓室前隐窝等重要组织部位胆脂瘤组织的残留。术中我们配合使用硬质耳内镜，多角度并清晰放大观察鼓室的隐蔽部位，有助于彻底清除病灶，减少胆脂瘤复发。对于复发病例，改行开放术式。

总之，完壁式乳突根治术对胆脂瘤型中耳炎治疗效果佳，较好提高患者听力，安全性高，值得临床应用。

［1］毕瑞鹏，马慈，李瑛.胆脂瘤型中耳炎不同手术方式疗效分析［J］.中外医学研究，2012，10（26）：38-39.

［2］杨德芬.开放式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效观察与护理［J］.重庆医学，2010，39（6）：761，765.

［3］张抗美，徐永田，冯益进，等.多种技术治疗慢性中耳炎［J］.中华耳科学杂志，2009，71（5）：51-54.

［4］荣宝刚，陈玮伦，丁元萍，等.闭合式乳突根治并鼓室成形术的临床研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（6）：449-451.

［5］张志钢，陈逪俊，刘翔，等.改良的联合进路鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳乳突炎[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010，18（3）：155.

［6］孟耘，陈谊辉，杨引通.完桥式乳突切除并一期鼓室成形术的临床应用［J］.陕西医学杂志，2006，35（10）：1307-1309.

（收稿：2015-01-24 修回：2015-03-06）

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