孙长鹏　陈云琦　管宏俊　顾寅峰

(江苏省建湖县人民医院胸心外科，江苏建湖　224700)



·论著·

吻合口全层间断加强缝合用于食管癌颈部机械吻合

孙长鹏陈云琦管宏俊顾寅峰

(江苏省建湖县人民医院胸心外科，江苏建湖224700)

摘要目的：探讨吻合口全层间断加强缝合在食管癌颈部机械吻合中应用的可行性和临床疗效。方法： 将40例行食管上中段癌颈部机械吻合的患者分为两组。A组患者22例，吻合完成后，吻合口不作进一步处理；B组患者18例，吻合完成后，吻合口用3-0薇荞缝线间断全层加强缝合一周。结果：40例患者行颈部机械吻合均一次成功。术后A组发生吻合口瘘4例，吻合口狭窄3例，均为吻合口瘘治愈的病例。B组未发生吻合口瘘及狭窄。结论：吻合口全层间断加强缝合在食管癌颈部机械吻合中应用可明显减少吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率，值得推广。

关键词食管癌；颈部吻合；机械吻合；加强缝合；疗效

我国是世界上食管癌高发地区之一，每年因食管癌死亡的病例约为15万人[1]。食管癌常沿黏膜下纵向侵犯，有时甚至呈多灶型出现，在此情况下，宜作全食管切除术。食管中上段癌手术时应行颈部吻合，以期最大限度地切除病变的食管。以往食管胃颈部吻合时常用手工吻合，吻合口瘘的发生率一直居高不下，文献报道为9.5%[2]、20.6%[3]。近年来，机械吻合器在食管癌颈部吻合中得到广泛应用，这不仅使吻合更容易，还缩短了手术时间，吻合口瘘的发生率也明显下降，但仍较高(3.1%[2]、10.9%[4])。食管胃胸内吻合口瘘的发生率低，但处理困难、病死率高；食管胃颈部吻合口瘘的处理相对容易，经过适当处理后多能治愈。但是，食管胃颈部吻合口瘘的发病率较高。我院2013年1月—2015年1月采用颈胸腹三切口治疗食管中上段癌共40例，均行左颈部机械吻合。其中，2014年3月前手术治疗的22例患者，吻合完成后吻合口未作进一步处理；2014年3月后手术的患者完成颈部机械吻合后，吻合口用3-0薇荞缝线间断全层加强缝合一周，8~10针。两组的临床效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013年1月—2015年1月，40例食管中上段癌患者在我院采用颈胸腹三切口治疗后行左颈部机械吻合。40例患者的主要症状是进食梗噎感或进行性吞咽困难，术前38例患者经胃镜确诊为食管鳞癌，2例为食管黏膜上皮高级别内瘤变。将40例患者分为两组，A组22例，包括女性7例，男性15例；平均年龄61(48～69)岁；其中胸上段癌7例，胸中段癌15例；术后病理结果均为鳞癌；TNM分期，I期3例，Ⅱa期5例，Ⅱb期5例，Ⅲ期9例。B组18例，包括女性6例，男性12例；平均年龄59(47～70)岁；其中胸上段癌6例，胸中段癌12例；术后病理为鳞癌17例，腺鳞癌1例；TNM分期，无Ⅰ期病例，Ⅱa期5例，Ⅱb期7例，Ⅲ期6例。

1.2手术方法两组患者在全麻后均先取左侧90度卧位，以右胸后外侧切口断第六后肋进胸，切断奇静脉，游离食管，上至胸廓入口处，下至食管裂孔，清扫隆突、肺下静脉旁、上纵隔及喉返神经旁淋巴结。胸内操作完成后，于纵隔置入负压引流管一根，顶部位于右胸顶，在游离好的食管后侧从第8肋间腋后线引出；在右胸第7肋间腋中线置入32号胸管一根，常规关胸。然后患者取平卧位，上腹部正中作一长约10 cm的纵形切口，进腹后游离胃，幽门部应充分游离，清扫肿大的淋巴结，保留胃网膜右血管及胃右动脉的第2～3个分支；在贲门部切断食管，消毒残端并用十号线缝扎；把胃从腹部切口中提出，从胃底小弯侧向远端用100 mm一次性切开缝合器两次及60 mm关闭器一次，裁剪至胃呈管状，宽约4 cm，闭合缘用一号丝线间断全层加强缝合。常规行左颈部切口，逐层分离，沿颈动脉鞘内侧游离出颈部食管，将管状胃从纵隔床上提至左颈部切口内，将颈段食管游离至锁骨上3～4 cm等处理后，采用江苏常州市瑞索斯医疗设备有限公司21号吻合器的中心杆(型号为YW-W-21)，从管状胃底的最高点切开，碘附棉球消毒胃腔，用中心杆上原有的塑料杆芯从胃后壁戳孔，引入中心杆进入胃腔，置入吻合器的主件，旋紧吻合器，检查并确认吻合口周围无组织夹入，击发完成吻合，管状胃底用6 cm关闭器关闭。A组患者的吻口不作进一步处理。B组患者在吻合口未置入食管床前，用3-0薇荞缝线间断全层加强缝合一周，方法为：先缝合吻合口的两侧后壁，进出针距吻合口边缘5 mm，针距约6～8 mm，把已缝合打结的线向前牵引，使吻合口的后壁部分向前旋转，从而完成后壁的缝合，以同样方法完成吻合口前壁的缝合。胃底残端用3-0薇荞缝线间断包埋。吻合口置入食管床后置入十二指肠营养管及胃肠减压管，用温水冲冼颈部切口，置入皮片引流一根，常规关腹，缝合颈部切口。

2结果

A组22例患者中，4例并发吻合口瘘，经换药、抗炎、肠内营养支持等治疗后1个月左右均愈合；吻合口狭窄3例，均为吻合口瘘愈合后的患者，均在吻合口瘘愈合后3个月左右出现进食不畅感，上消化道钡餐检查示吻合口宽4～6 mm，经扩张治疗一至两次后好转。B组患者无吻合口瘘及吻合口狭窄。两组各有1例患者在术后并发喉返神经损伤，表现为声音嘶哑、咳嗽无力、阻塞性肺炎，后行气管插管呼吸机辅助呼吸，最终经气管切开治疗后痊愈。两组患者均无围手术期死亡。

3讨论

目前食管癌的治疗仍是以手术为基础的综合治疗。食管癌手术治疗时要求上切缘距肿瘤上缘5～8 cm，因此，中上段食管癌的手术治疗均应行颈部吻合，食管的全部黏膜在不同时期均有发生癌变的可能，食管次全切除可能减小残留食管再次癌变的可能；食管癌可以是多源性的，病变明显的肿瘤被切除后，残留的食管内可能还有原位癌，食管次全切除可最大限度避免多源癌的残留及切端阳性的可能性[5]。

食管癌手术后的并发症主要包括吻合口瘘、吻合口狭窄及返流性食管炎，而吻合口瘘是术后短期内可能造成患者死亡的最严重的并发症之一[6]。早期的食管癌颈部吻合手术均采用手工吻合的方法，不管是单层吻合还是双层吻合，吻合口瘘的发生率都较高，达9.5%[2]～20.6%[3]。管状吻合器在食管癌颈部吻合中应用后，吻合口瘘的发生率明显下降，但仍达3.1%[2]～10.9%[4]。有学者在用吻合器进行颈部吻合前在食管后壁及管状胃后壁的相应位置先缝三针包埋线，吻合完成后先打结，完成吻合口后壁的包埋，再包埋吻合口的侧壁及前壁，使吻口瘘的发生率降低，至4.1%[7]。本研究中A组患者在吻合完成后未对吻合口作进一步处理，B组患者在吻合完成后对吻合口全层间断加强缝合一周，术后A组患者吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率明显高于B组(P<0.01)。

食管癌颈部吻合术后吻合口瘘高发的原因有多方面，主要包括：(1)胃远端游离不充分，制成管状胃吻合后，吻合口张力偏大，吻合口的钛钉对胃壁及食管壁形成切割效应，造成吻合口瘘[8]；(2)手术操作中游离胃底部时动作粗暴，造成胃底部胃壁的挫伤，局部黏膜下出血，影响吻合口的血供，从而造成吻合口瘘[8]；(3)对颈段食管纵行的食管营养血管未予细线缝扎，吻合后造成吻合口食管一侧的血肿，影响血供，从而造成吻合口瘘；(4)在颈部吻合时，因吻合器的主件联接中心杆后，在旋紧时管状胃不够松弛，造成吻合后胃侧切缘后壁组织偏少，甚至部分胃圈不完整，术后易造成吻合口瘘；(5)部分术者在颈部吻合完成后在管状胃前壁与胸廓入口处的筋膜固定3针，目的是一旦发生吻合口瘘时，污染物不易进入纵隔，但由于减少了管状胃底在颈部的活动度，术后患者转头、咳嗽等时可能增加吻合口张力，从而造成吻合口瘘；(6)术后颈部引流不充分，不能使吻合口周围炎性渗液及时引出，从而诱发吻合口瘘；(7)年老体弱、贫血、低蛋白血症等也是影响吻合口愈合的重要因素,加强静脉及肠内营养支持对促进吻合口的愈合至关重要。

本研究中B组的18例患者在颈部机械吻合完成后，用3-0薇荞缝线间断全层加强缝合一周，增强了吻合口处食管与胃组织的紧密连接程度，特别是在吻合口的后壁，部分在检查切缘时发现患者胃圈后侧的肌层菲薄，甚至黏膜也切割不全，这是吻合口全层间断加强能减少吻合口瘘的主要原因。在加强缝合时，每一针的进出针都要基本相同，距吻合口约5 mm,针距6～8 mm,打结时松紧要合适，使每一针的缝线承受相同的吻合口张力；应避免某一针缝合过宽，或打结过紧，造成吻合口的张力过大从而诱发吻合口瘘。

总之，吻合口全层间断加强缝合在食管癌颈部机械吻合中的应用可明显降低吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率，值得推广。由于本研究的病例数相对较少，相关结论需要经进一步大规模随机临床研究论证。

参考文献

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Efficacy Analysis of Anastomotic One Layer Interrupted Strengthening Suture on Cervical Mechanical Anastomosis of Esophageal Cancer Operation

SUNChangpengCHENYunqiGUANHongjunGUYinfengDepartmentofThoracicSurgery,People′sHospitalofJianhu,Jianhu224700,China

AbstractObjective：To explore the feasibility and efficacy of one layer interrupted strengthening suture applied in cervical mechanical anastomosis of esophageal cancer operation. Methods:Forty patients with upper and middle esophageal carcinoma, who underwent cervical mechanical anastomosis during operation, were divided into two groups. In group A, 22 patients received no further treatment for the anastomotic stoma after anastomosis. In group B, 18 patients received one-layer interrupted strengthening suture with 3-0 prolene for the anastomotic stoma after mechanical anastomosis. Results: The cervical mechanical anastomosis reached one-time success in all 40 patients. In group A, 4 cases of anastomotic leakage and 3 cases of anastomotic stricture occurred after operation and were cured. No anastomotic leakage and anastomotic stricture was identified in group B. Conclusions: The application of anastomotic one layer interrupted strengthening suture in cervical mechanical anastomosis of esophageal cancer operation could significantly reduce the incidence rates of anastomotic leakage and stricture. It is worthy of promotion and application.

Key WordsEsophageal cancer;Cervical anastomosis;Mechanical anastomosis;Strengthening suture;Efficacy

中图分类号R 735.1

文献标识码A