任志楠 李书纲盛林 宋友东 许德荣 陈鑫

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京100730）

腰椎间盘突出症行单纯椎间盘摘除术后康复锻炼的研究进展

任志楠 李书纲*盛林 宋友东 许德荣 陈鑫

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京100730）

目前手术是治疗腰椎间盘突出症的最有效方法之一，单纯椎间盘摘除术因其创伤较小、疗效确切，应用较为普及。治疗过程中手术技巧固然重要，但术后康复锻炼对手术的成功同样有着重要的辅助作用。目前虽然有不少关于单纯椎间盘摘除术后康复锻炼的研究，但是对于康复锻炼的具体时机、强度、方式、效果及安全性尚缺乏统一的认识。为此，我们对腰椎间盘突出症单纯椎间盘摘除术后不同康复锻炼方式及强度的有效性和安全性的相关研究进行了总结。

1 要术性后康复锻炼对腰椎间盘突出症患者的重

腰椎间盘突出症是一种由于髓核突出压迫刺激腰骶神经根，引起受累神经所支配区域的放射痛的疾病，通常伴有下肢感觉、肌力、反射的异常，是骨科常见病和多发病[1,2]。手术是治疗腰椎间盘突出症的有效手段，成功率可达60%～90%[3-10]，根据患者病情需要，手术方式可选择内固定手术或不放置内固定的单纯椎间盘摘除术。单纯椎间盘摘除术因其创伤小、疗效确切，应用较为普及。在具体治疗过程中，手术操作是治疗成功的关键，但术后康复锻炼同样是获得良好临床疗效的重要保证。积极科学的术后康复锻炼对于改善症状、增强腰背部肌肉力量、恢复脊柱的稳定性具有重要意义。研究表明10%～40%的腰椎间盘突出症患者由于术后残留腰腿疼痛、感觉运动障碍和肢体功能下降等对手术效果不满意[11-15]，而患者没有进行或未能坚持科学的康复锻炼是引起这些术后不适的重要原因[16-22]。因此，术后康复锻炼在腰椎间盘突出症患者的外科治疗中占有举足轻重的地位。

2 常用的康复锻炼临床疗效评价指标

腰椎间盘突出症行单纯椎间盘摘除术后疗效的评价指标包括主要结果评价指标和次要结果评价指标。主要结果评价指标有：腰腿疼痛改善情况（VAS评分）[23-26,31,32,34,35]、下肢功能状态（肌力、感觉情况）[23-35]、日常生活及工作能力的恢复情况[24-30,36]。次要结果评价指标有：体格检查结果[23-36]、行为状态（是否存在焦虑、抑郁、精神异常等）[24,33]和一般功能状态（SF-36评估量表等）[24-26,33]。大多数术后康复锻炼相关研究均综合采用上述评价指标。

3 常用的功能康复锻炼方法

相关研究中腰椎间盘突出症单纯椎间盘摘除术后患者常用的康复锻炼方法有：直腿抬高练习[23]，慢走及简单的日常活动，有氧运动（慢跑等）[24]，肌肉力量锻炼[25、32]，技术、强度较高的锻炼方式（打羽毛球、游泳、跳绳等）[27-31]和复合式锻炼方法[33]。

4 术后早期康复锻炼的研究

Kitteringham等[23]的研究表明术后24～48 h即可开始进行简单的康复锻炼，形式主要包括床上直腿抬高练习、慢走及简单的日常活动，可防止神经根粘连，促进机体功能恢复并可起到预防下肢DVT等并发症的作用。为了研究术后锻炼的适宜强度，他们将患者随机分为两组，分别采用高强度的直腿抬高练习（每日8次，每间隔2小时1次）和低强度的直腿抬高练习（每日仅1次）。结果显示锻炼后1周、6周，两组患者在下肢疼痛及功能恢复方面并无明显差异。Kjellby-Wendt等[24]针对锻炼强度的问题也进行了相似的研究，结果显示高强度锻炼组和低强度锻炼组在主要结果评价指标方面并无统计学差异，前者仅在次要结果评价指标方面略优于后者。两个研究均表明在术后早期康复锻炼过程中，刻意增加锻炼的强度对患者的症状改善及功能恢复并没有明显影响。

在术后早期康复锻炼阶段，尚缺少进行康复锻炼与不进行康复锻炼临床效果的比较研究。

5 术后4～6周康复锻炼的研究

研究发现术后4～6周患者应逐渐开始恢复术前简单的日常生活，并进行改善躯干肌肉力量及脊柱灵活性的锻炼[25-30]。此期间康复锻炼的主要目的是增强腰背部肌肉的力量，防止因术后腰背部肌肉萎缩引起的腰背肌筋膜炎，并逐渐恢复日常的工作生活。Choi等[25]学者认为患者可于术后6周左右开始进行一定强度的腰背肌锻炼。在他们的研究中，实验组患者（35例）术后6周即开始进行腰背肌锻炼，持续12周；对照组患者（40例）只进行正常的日常生活而不刻意进行锻炼。结果显示实验组患者的主要结果评价指标要优于对照组（P＜0.05），据此其认为术后6周开始进行腰背部肌肉锻炼在改善腰腿症状、增强背部肌肉力量及尽快恢复生活工作方面有明显优势。但并非所有研究结果均一致，Dolan等[26]也进行了一项类似的研究，他们将20例患者随机分为两组，试验组每周进行2次运动锻炼，每次持续1 h，坚持进行4周，对照组则不进行任何锻炼。结果显示两组的主要结果评价指标和次要结果评价指标均无明显差异。但是由于该研究的样本量较小，故其研究结果缺乏足够的说服力。

关于术后4～6周康复锻炼强度的选择，Kim、Filiz、Danielsen、Manniche等[27-30]分别进行了4项类似的随机对照研究。他们根据锻炼次数、方式、持续时间的不同将患者随机分为高强度锻炼组和低强度锻炼组，并进行了长达12个月的随访观察。4项研究均表明短期内（＜6个月）高强度锻炼在改善功能状态方面比 低 强度锻炼更 有 优势。其中 ，Filiz和Danielsen等的研究表明高强度锻炼在恢复工作能力和日常活动方面较低强度锻炼有优势。而在长期随访中（12个月）只有韩国Kim等的研究表明高强度锻炼仍优于低强度锻炼，其余3人的研究则显示两组之间无明显差异。所有研究中二次手术发生率均无明显差异。

6 术后12个月以上康复锻炼的研究

术后1年的患者可基本恢复正常的工作生活，在病情改善良好的前提下可尝试进行一系列技术和强度要求较高的锻炼方式（例如打羽毛球、游泳、跳绳等），并且坚持康复功能锻炼。Timm等[31]研究了康复锻炼对术后1年患者腰背肌功能的影响，随机将患者分为高强度锻炼、低强度锻炼和不锻炼三组，并进行了为期半年的随访观察。结果显示高强度锻炼组和低强度锻炼组在改善下腰部功能状态方面并无明显差异，但均明显优于不锻炼组。

另外，有作者提出术后1年的患者在进行常规锻炼的同时可附加其他特殊的锻炼方式（如腰部过伸锻炼）。Manniche等[32]进行了一项研究，试验组在高强度常规锻炼中附加腰部过伸锻炼。在短期随访中，试验组在改善下肢功能状态方面优于对照组，然而在长期随访过程中两组间并无明显差异，两组中均无二次手术的患者，该研究表明对于改善短期效果而言，可以在高强度锻炼的基础上附加腰部过伸锻炼。

7 不同康复锻炼模式对锻炼效果的影响

如果在患者术后康复锻炼过程中辅以理疗师、心理医师等的帮助，会不会提高症状及功能的改善情况？Alaranta等[33]将多学科合作的康复锻炼和一般康复锻炼方法进行了对比研究。经过1年的随访观察，发现两组患者在整体效果及二次手术发生率（两组均为3.7%）方面无统计学差异。其结果表明多学科综合康复锻炼和一般康复锻炼在临床效果方面无明显差异。

考虑到患者术后锻炼可能存在依从性和自觉性差的问题，Johansson、Johannsen等[34,35]将他人监督指导下锻炼和患者自行锻炼进行了对比研究，两组患者的锻炼方式及强度均一致。结果表明他人监督下锻炼和患者自行锻炼在功能恢复和疼痛改善方面效果相当，两组患者的二次手术发生率无明显差异。

8 特殊人群的术后康复锻炼

部分腰椎间盘突出症患者术后仍需从事高强度工作或特殊职业，对腰椎活动功能仍然有很高的要求。对这部分患者是否应进行有别于普通人群的康复锻炼方式值得研究。Donceel等[36]进行了一项针对特殊工作人群的临床研究，试验组根据患者的工作性质和特点进行有针对性的锻炼方案，对照组则进行慢跑、腰背肌锻炼等常规锻炼。经过长期的随访观察，他们发现试验组患者在恢复工作能力方面具有显著优势（P＜0.05）。该研究结果提示我们在帮助患者制定康复锻炼方案的时候，要尽可能考虑到患者的具体要求和个体差异，尽量做到因人而异、量体裁衣。

综上所述，对于腰椎间盘突出症单纯椎间盘摘除术患者，术后规范、合理、系统的康复锻炼是减少术后并发症和提高手术疗效的重要保证。早期即进行简单的康复锻炼已被普遍接受，且目前研究表明早期无需刻意增加锻炼强度。至于术后4～6周，短期内高强度的锻炼在改善下肢功能和恢复工作能力方面可使患者获益更多；而长期随访显示两者在整体效果上并无明显统计学差异。此外并无证据支持多学科综合康复锻炼或他人监督指导下康复锻炼会增加临床效果。对于部分特殊劳动人群，针对性的个体化康复锻炼比一般常规锻炼方式效果更显著。术后12个月以后，坚持康复锻炼在改善腰部功能状态方面仍然具有十分重要的意义。另外，患者可根据自身情况短期内附加其他特殊的锻炼方式。所有研究均显示康复锻炼并未增加术后症状复发或二次手术的风险，因此术后康复锻炼的安全性值得肯定。

当然，目前的研究也存在样本量过小，受年龄、性别、人种等因素干扰的问题，尚需通过更深入的研究进一步完善。此外我们认为，未来研究的重点应更加关注康复锻炼的具体内容及个体化设计等[37,38]。相信在科学有效的康复锻炼辅助下，腰椎间盘突出症患者的手术疗效及满意度会获得更大的进步。

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*通信作者：李书纲，E-mail：lishugangpumch@163.com