梁伟中, 陈育哲, 赵作钧

综 述

瘢痕评估研究进展

梁伟中, 陈育哲, 赵作钧

瘢痕； 评估指标； 瘢痕评估量表

多数创面以瘢痕形式愈合，瘢痕不但影响外观，还可引起功能障碍，甚至对患者心理产生严重影响。而目前瘢痕主要是医师根据主观经验选择治疗方法，导致疗效不佳，尤其是对病理性瘢痕的治疗效果不理想。有效的瘢痕评估不但能指导临床治疗以减少临床工作中的盲目性、观察瘢痕的发展趋势及最后效果，还可解除患者对瘢痕转归的担心，减少不必要的医疗纠纷[1- 2]。客观评估仅能对瘢痕的物理特性(颜色、厚度、体积等指标)进行评估，主观评估主要是对瘢痕相关主观症状的评估，为使评估指标量化而且相对客观，各种量表应运而生。每一量表都遵循可靠、可行、经济的原则设计完成[3]。而只是近十年来，才出现了患者能主观参与完成的评估量表。笔者现将评估现状总结如下，期望能让更多的同行对瘢痕评估有正确的了解，并结合临床实际情况采用相应的评估方法，以指导临床治疗。

1 瘢痕评估的常用指标

1.1 颜色

颜色可以通过温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale, VSS)进行主观评估，该量表通过评估色素、血管化程度进行瘢痕颜色分析。而Beausang则是采用综合的评估方法以鉴别颜色的异常, 仅用一个参数描述颜色，而没有将颜色拆分为色素与血管两部分[4]。该方法是将颜色量化标准定为无、 轻度、 明显、 非常明显, 并发现此方法与摄影图像分析和组织分析两种评估方法有很好的相关性。但后两种方法需2位以上的评估者进行评估才有统计学意义。

以下各种不同的色彩分析仪亦可用于定量分析皮肤的颜色：⑴美能达比色计CR- 200与300。该仪器在人眼感知颜色的基础上，创建集成的颜色模型来测量颜色。⑵皮肤光谱仪。是一种手持式仪器，通过红色和黑素指数评估颜色。⑶激光多普勒流量计。通过测量血流评估颜色。上述研究是在病理条件下进行的，而且，研究对象是皮肤而非瘢痕。因此,上述仪器在测量瘢痕时是否有同样的精准度不得而知。

目前，最常用的颜色测量方法是三色反射比色法和窄带分光光度法。这两种方法均是基于各种颜色的反射光谱[5]。

1.1.1 三色反射比色法 该方法是通过眼的感知进行客观的颜色评估，并借助波长滤波器，确定光反射的程度，随后将颜色描述为：L*亮；a*绿色或红色;b*黄色或蓝色。在患者- 观察者瘢痕评估量表显示， 红色 (a*) 与血管化程度中度相关，VSS量表显示，色素化程度 (b*)与黑素指数弱相关。Draaijers等[6]认为,两量表色素相关性的差异是因为瘢痕的色素常被瘢痕的血管化所掩盖。

产于日本大阪的美能达比色计(CR- 300、CR- 200)属于该类仪器，因与计算机相连，所以便于临床应用，但是体积大，难以携带。VSS量表显示，该比色法对红色的测量比较准确，而对色素的测量结果与真实情况仅中度相关。

1.1.2 窄带分光光度法 窄带分光光度计是基于血红蛋白和黑色素对红与绿光吸收的差异来检测血管和色素沉着情况，血液显示红色是因为血红蛋白反射红光(吸收绿色光)，黑色素显示棕色是因为能吸收所有波长的光。血管和色素沉着分别用“红色”与“黑色素”表示。该仪器测量红色和色素沉着均很可靠，对红色的测量从中度可靠到很可靠，对色素沉着的测量可靠程度从弱到中等。

皮肤光谱仪是窄带反射计，对于正常皮肤和瘢痕具有可靠的光吸收性。患者- 观察者瘢痕评估量表显示，红色与血管化得分具有很好的相关性；而改良的VSS量表显示，红色与血管化得分只是中度相关，黑色素与色素沉着的得分呈弱相关，这是因为量表改良后，只有严重的色素沉着才能计分。

窄谱反射分光光度计Mexameter因与计算机相连，在临床应用不方便，适合研究应用。研究发现，Dermacatch测量皮肤颜色时具有较高的特异性，测量结果可重复性好，所以，Dermacatch是目前测量瘢痕颜色的理想设备[7]。

1.2 厚度(高度)

瘢痕过厚将严重影响外观，尤其是对于部分面部美容患者，即使在瘢痕恢复期间亦难以接受这种外观。 超声波测定皮肤厚度,结果准确, 重复性好，是迄今为止应用较广的一种方法。组织超声测试系统和皮肤扫描技术是基于超声的无创组织厚度测量仪器，其测量结果具有良好的可重复性，但是不如温哥华瘢痕量表的结果可靠[8]。为使厚度检测结果更加可靠，可联合应用温哥华瘢痕量表及超声、皮肤扫描技术。组织学检测可测量全部的真皮厚度，是目前标准的瘢痕厚度测量方法，但是，取材时易受瘢痕变形的限制，而且取材导致的二次创伤还有加重瘢痕的风险，在临床上应用不多。另外，测量瘢痕总容积的仪器已投放市场，但直到现在，其测量结果的有效性尚未得以评估。用主观方法亦可评估该指标，多通过与正常皮肤的对比测量瘢痕厚度。评估时采用的分级数量具有重要作用。

1.3 轮廓

轮廓测定两步法是目前较客观的轮廓评估工具，应用广泛，效果可靠。该方法首先用硅聚合物拷贝皮肤外形，拷贝硬化需要1min至24h，之后的进一步分析可以应用软件机械、光学、激光、透明、干涉条纹轮廓投影等方法[9]。

除了间接的轮廓测定法，还应用皮肤快速三维成像系统PRIMOS直接测量皮肤的轮廓[10]。患者- 观察者瘢痕评估量表显示，PRIMOS与轮廓得分显示出较高的相关性。虽然该仪器体积大而且较贵，但是与轮廓测定法相比，更容易产生图像，而且数据处理简单，也是目前测量轮廓的较佳选择。

1.4 表面区域

随着时间的延长，瘢痕会高出皮面或表面不规则。最初，Hamilton量表及Smith量表可以主观评估这种不规则，但是不可靠。示踪法是最简单、常用、有效的瘢痕测面法，先描计创缘，再通过计数计算出面积。计算机辅助测面法即通过示踪法，该方法亦可借助宝丽莱相机，使测量效果更加完美。PRIMOS即是通过投影、三维软件技术测量该指标。复杂表面的评估也可通过示踪法结合扫描、数字分析软件实现。在较弯曲的身体表面，示踪法亦可通过测量瘢痕的边缘来评估挛缩程度，但是该方法仅适用于创面形成后的较短时期[11]。由于三维图像很难转变为二维图像，所以产生了立体摄影测量。该方法比照相测量法与示踪法更精确更可靠。但是因为仪器贵，而且费时，并需要很复杂的技术，在临床应用受到限制。同时，因为以下两方面的问题，使摄影测量法有时不如示踪法可靠：⑴确定创面或瘢痕的边缘很难；⑵对于曲度大的或皱褶多的表面，会严重影响摄影后的测量结果。也就是说，在比较平坦的表面(如背部) 和有轻度曲线的表面(如腹部)，摄影测面比较准确可靠；在四肢表面或面积大、弯曲、难测的部位，首选人工示踪法。对于瘢痕该指标的研究从未间断，从简单的醋酸透明测量技术已发展到现在复杂的摄影技术。因为明显的测量偏差常起因于人工示踪技术，所以，总体评价摄影测面法是比较标准的评估方法。但是，测量时应注意以下两点：⑴镜头应距待测表面一定距离；⑵将校正的方格纸贴在图像表面进行测量[12]。

1.5 韧性

目前在临床上试用的测量瘢痕组织韧性的仪器是CutometerSEM474和575,其机制是利用虹吸原理, 将探头放在所测的组织上, 然后打开负压系统, 所测的组织弹性数据即可传送到与之相连的计算机上，并进行数据分析。测量时应避免局部组织湿度和温度的干扰。该仪器目前已应用到烧伤瘢痕的研究中[13]。

该特性尚与变形程度、延展性等因素密切相关，所以，对该特性的检测亦可通过相关指标进行。

韧性与瘢痕的变形程度有关，尤其在关节部位，可通过测量瘢痕的变形程度来体现韧性。而且，瘢痕的功能型移位也可反应该特性，所以，如果瘢痕位于关节部位，影响关节功能，可通过对运动的测量间接对该指标进行定量评估。测量结果分6级，即正常、 柔软、可弯曲、坚硬、不能弯曲、挛缩。

韧性与延展性有关，可用皮肤弹性仪测量瘢痕的延展性。患者- 观察者瘢痕评估量表显示，该仪器的测量结果与韧性得分仅呈弱、中度相关。Cutometer因其较高的灵活性、可靠性，是较好的弹性测量仪器[14- 15]。

1.6 硬度

各种不同瘢痕硬度测定计已应用到临床, 测定结果比较可靠, 灵敏度高, 适合测量各类瘢痕的硬度,但测量结果受所测表面硬度的影响，因此，在测量较硬部位时(手指、面部、关节)，结果不太准确[5]。

张力测量法可通过在瘢痕表面加压来测量瘢痕的硬度。该类仪器有两种类型，一种是利用气压，即让气体进入该系统，在一定压力时将气体封闭产生的气压对瘢痕施加负荷；另一种是在垂直方向加负荷。张力测量法是一种很好的评估方法，但是不能用于较硬部位。

2 瘢痕评估量表

1988年，有研究者借助彩色照片评估瘢痕，并认为至少分为3级，获得的数据才可靠，是第一种对美容毁损量化的标准，包括5项参数：不规则度、厚度、高度、美容毁容、全部毁容。其首次表明瘢痕的测量可为治疗提供依据。

1990年，TSullivan等设计了VSS，也是第一个很常用的量表，可以客观测量烧伤瘢痕，并认为客观、应用范围广、可靠的烧伤瘢痕评估方法对于判断治疗是否有效很有必要。此量表采用色泽、厚度、血管分布和柔软度4个指标对瘢痕进行评估。量表总分15分,评分越高表示瘢痕越严重。

VSS无需借助特殊的设备, 仅依靠测试者的肉眼观察和徒手触诊对增生性瘢痕进行评定,具有操作简单,内容较全面的特点,在国外及中国香港地区广泛应用于烧伤后增生性瘢痕的评定。但因VSS是依据测试者肉眼观察、徒手触诊的结果进行评分, 具有较大的主观性, 所以，国内亦有学者认为VSS缺乏客观性和可重复性，所以应用较少。

1997年,EKYeong等设计了比以往量表更有效的瘢痕分级量表。该量表包括8个分级、4个参数：瘢痕表面、厚度、边缘高度与颜色。测量结果经证实是可靠的。同年，Crowe等设计了Hamilton量表, 应用简单，即使初次应用者也不必经过培训，仅分析增生性瘢痕的照片即可，结果可靠。

1998年，EBeausang等设计了能定量评估人类瘢痕的量表，包括如下内容：⑴临床方面。采用分级量表的形式(10个分级)；⑵摄影方面。采用了图像抓拍系统与瘢痕评估软件；⑶组织学方面。对瘢痕组织取材进行分析，该量表体现了瘢痕宏观和微观之间高度的相关性，即瘢痕的临床外观与组织学特点之间的高度相关性。该表包括4个参数：颜色、轮廓、变形程度、质地，并用1个参数描述颜色的匹配，而不是采用色素与血管化2个参数表示1种颜色。他们认为，这样可以避免决定两因素在颜色中所占比例导致的麻烦，而且有利于考虑其他与瘢痕颜色相关的因素。此外，除了颜色，瘢痕的轮廓、质地、扭曲度也都包括在量表中，实现了瘢痕的综合评估。当由9位以上的观察者应用此量表评估时，所测的数据将更可靠。

Nedelec等[16]设计了改良的温哥华量表，认为应通过培训加强应用该表的意识、增加量表的分级、增加额外相关信息的记录，进而增加该表的信度及有效性。由于该评估方法不能用于其他瘢痕，同时缺乏对主观症状(痒、痛)的分级，因此认为该量表需要改善。

Masters等[17]设计了瘢痕与照片相匹配评估量表，包括数字化量表(参数有表面情况、颜色、边缘高度、厚度、粗糙程度)、定位技术及适合肉眼区分的相关照片。该量表测量结果可靠，提高了不同分级之间的一致性，并通过加强培训改变了临床医师的思维方式，所以较适合临床应用。

虽然客观瘢痕量表可对瘢痕进行正确评估，但缺乏对瘢痕相关症状(痒、痛)的评估，上述症状会对患者的心理及生活质量产生明显的影响，需要患者来完成相关评估，而非研究者能完成，所以，有必要让患者参与评估，使评估更有效而且更能为临床治疗提供依据。2004年，出现了患者- 观察者瘢痕评估量表(patientandobserverscarassessmentscale,POSAS)，这是一种主观测量不同类型瘢痕的评估工具，是目前应用较多的主观瘢痕评估量表，该量表结合众多量表及临床经验设计，分为2个部分：研究者评估部分及患者评估部分，研究者部分的测量指标如下：血管化程度、色素、厚度、弹性、韧性、表面区域大小；患者部分的测量指标如下：色素、厚度、弹性、韧性、痒、痛，所有指标均分10个等级进行评分。在该部分，患者还会被问及相关症状分级及其他观察者评估的相关指标(颜色、厚度、弹性、韧性)情况，具体问题涉及瘢痕的痛、痒、颜色、硬度、厚度、不规则程度，尤其是因为患者对痒的感觉比较明显时，对患者的评估使该量表比单纯的、观察者瘢痕评估量表更完善。研究者认为，POSAS量表是同时期内最可靠、最具可行性的量表。患者评估部分可以让患者在家中完成再返回到医院，这一点对于不能到医院就诊的患者尤其重要。但研究发现，13%的患者不是自己完成量表的[18- 19]。此外，对于在评估时是否需要6个指标全部测量尚有争议，尤其是该量表的患者评估部分，指标可能会人为减少。虽然该量表有待改进，但是在实践中是不可能经常变化的；我们认为，只有在经过多年的临床实践并为足量患者、不同类型瘢痕应用后，对该量表的改进才会有意义。

POSAS应用后，对于瘢痕的主观评估日益受到重视，Furtado等[20]研究了影响瘢痕的诸多因素，认为患者的心理因素在瘢痕对生活质量的影响中具有重要作用。有研究发现，患者对瘢痕的评估很重要，尤其是美容手术后患者对瘢痕的评估。Kerrigan和Truong等[21- 22]应用借助摄影的视觉评估法评价直线瘢痕，同时认为，医师与患者的角度不同，会产生不同的评估结果，患者对主观指标的评估比医师评估更准确，所以，应让患者也参与评估。Duncan等[23]设计了一种视觉评估瘢痕的方法，简单有效，更适用于美容术后瘢痕的长期随访 。

但相对于烧伤瘢痕，对于美容术后常见的线状瘢痕的评估缺乏足够的重视；而且，患者瘢痕评估调查表的测量结果缺乏可重复性，而关于瘢痕对患者生活质量的调查结果更可靠，所以，该类评估应首选生活质量调查量表。

3 展望

在最近的几十年中，关于瘢痕评估指标主要涉及颜色、厚度、轮廓、表面区域、韧性、硬度。世界范围内可靠、有效、可行的瘢痕评估已越来越普遍，新的评估工具也不断出现并得以应用。

理想的评估工具应具备如下特点：⑴医师与患者都会用该量表评估；⑵方便临床应用； ⑶易为患者理解；⑷数据可靠；⑸能用于不同类型的瘢痕。但对于公认的有效瘢痕评估工具尚有不同意见。通过查阅文献与临床应用，从费用及可行性方面，笔者认为VSS、POSAS便于临床应用，但尚需在线状瘢痕及烧伤瘢痕患者进行有效性及可靠性方面的研究。

在设计新的评估量表时，不但可应用常用的心理分析工具，尚应加入患者的评估部分，该部分应涉及如下因素：心理因素、瘢痕位置、年龄、性别及患者对疗效的预期。主观瘢痕评估工具因能同时测量不同的瘢痕参数，而且无创、应用简单，尤其是患者的参与，使评估结果更真实可靠，但如果能借助计算机及相关软件，在临床上将会有很好的应用前景。

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100028 北京, 煤炭总医院 整形外科

梁伟中( 1973- ),女,山东潍坊人,副主任医师，博士研究生.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.007

2014- 11- 28)