王 茹 程乐森

中国.潍坊医学院(山东潍坊) 261053 E-mail:18369667978@163.com △通讯作者

疼痛和安慰剂是健康心理学中的重要内容，心理学研究者对其开展了大量研究，文章首先梳理了疼痛与安慰剂的基本定义，在此基础上介绍了有关疼痛与安慰剂的研究进展，最后尝试总结安慰剂镇痛作用所面临的挑战。

1 疼 痛

国际疼痛研究学会把疼痛定义为:与实际或潜在的组织挫伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验［1］。疼痛可以理解为一种生病的信号，使得人们做出保护性的行为，疼痛也会引发求助行为，而且是驱使患者去医院看病的一个最常见的原因。

1.1 疼痛的分类

临床上一般将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是持续6 个月或者更短时间的疼痛，与其相反，慢性疼痛时间超过6 个月［2］。慢性疼痛在某种程度上可以导致患者机体功能失调、免疫力下降，并导致一系列心理、家庭和社会问题，严重影响患者的生活质量，因此备受关注。国内外许多研究显示慢性疼痛与生活质量呈负相关，与心理痛苦呈正相关［3］。Andrasik，F 等［4］分别对32例慢性偏头痛患儿与32例健康儿童生活质量进行调查发现:慢性偏头痛患儿在焦虑、抑郁水平上明显高于正常儿童，而其生活质量却相对较差。与此类似［5］，疼痛强度越大、频率越高，患者的生活质量也就越差。

1.2 疼痛的机制

对疼痛的研究主要从对疼痛的生理本质的研究开始。1894年，Freyv 提出了疼痛的特效理论，即把疼痛看成与人体其他感觉一样的有其特定中枢和外周神经机制。之后，在此基础上又提出了模型理论，认为个体所体验的痛觉主要与神经冲动类型的传递有关。20 世纪30年代以后，Melzack 在前人的基础上提出了门控制理论:该学说将心理学整合到生物医学疼痛模型中。他们一致认为脊髓上存在一个神经调节机制，使神经信息冲动流在诱发痛知觉和痛反应前就受到门的控制。并且一致认为通过加强正常的生理活动来实现对疼痛的控制［6］。

1.3 心理因素在疼痛中的作用

1.3.1 人格特征 研究人员发现，性格外向者比性格内向者在疼痛的耐受性上更为强大，心理反应也相对较弱［8］。那些遇到困难退缩的人耐受力方面相对较低，从而更多地抱怨疼痛。Monti 的研究也显示人格障碍发生率相对较高的人群中，慢性疾病疼痛患者居多。目前还并没有寻找到一种统一的、公认的疼痛人格。

1.3.2 焦虑 埃克尔斯顿［7］调查了34名患慢性疼痛的男女患者，让他们描述在7 天中的疼痛体验。结果发现，慢性病所带来的疼痛焦虑比疼痛本身带来的焦虑更难以消除。不仅如此，偏头痛和背痛以及盆骨痛的患者中，高焦虑水平和不断增加的疼痛知觉之间有明显的关系［2］。

1.3.3 恐惧 在临床和非临床样本中均发现，高疼痛恐惧者通常报告较强的疼痛，疼痛恐惧能更准确的预测疼痛。但也有研究结果与此并不相符，他们发现恐惧反而可以减少疼痛。研究者对被试重复电击以诱导高唤醒度的恐惧，然后测量被试的热辐射痛阈限。结果发现，与控制组相比，实验组被试手指回缩反射阈限明显增加，即恐惧减少了被试的疼痛［9］。因此，有研究认为，恐惧增加疼痛还是抑制疼痛决定于恐惧情绪的唤醒水平［10］，中等程度的恐惧增加疼痛感知，而高强度的恐惧则会减少疼痛。

1.3.4 注意 大量的研究发现，过分的关注疼痛会加剧疼痛。埃克尔斯顿［11］和克罗姆贝兹发现那些更多体验到疼痛的患者多为关注疼痛体验的患者，而不是那些分散注意力的患者。

1.3.5 灾难化 疼痛患者尤其是慢性疼痛患者，通常会有灾难化的倾向。凯弗等人发现灾难化由3 个部分组成:反复思考，夸大，无助［12］。克罗姆贝［13］等人曾用此方法测量43名男孩和女孩，结果发现，无论年龄和性别，灾难化都可以独立的预测疼痛的强度跟失能。

2 安慰剂

安慰剂是指本身没有实质性生理或药理作用，但又可影响疾病发展的物质或治疗措施［16］。曾有人用一些明知无用的粉末给病人服用，而病人还满以为有了希望，有的病人甚至安全的躲过了鼠疫、猩红热等“鬼门关”。

2.1 安慰剂的作用机制

目前关于安慰剂的作用机制，主要来源于非相互作用论和相互作用论［2］。

2.1.1 非相互作用论 非相互作用论主要包括个体、治疗以及健康专业人员的特征。情绪依赖、外向型以及神经质的人极易受到暗示。大多数对安慰剂产生反应的个体也属于内向型。一般认为，对于药片来说，药片大的安慰剂比药片小的要起更大的作用。专业地位较高的人也同样会提高安慰剂的作用。尽管如此，非相互作用理论也并非完善，他忽视了医生同病人之间的相互作用。良好的医患关系，医生对病人的信心以及期望同样起到很好的安慰剂作用。

2.1.2 相互作用论 后期又提出了相互作用理论，相互作用论［2］包括实验者偏差以及患者的期望作用。实验者偏差主要指主试的期望对研究结果的影响。患者的期望作用则认为患者相信干预对疾病有帮助，其中接受干预的一定比例患者会有一些获益。患者比例的多少根据疾病情况、信念强度、应答的主观性以及很多其它因素而差别很大。一旦患者从干预中获益，他们便将干预与获益联系起来，这种联系使得患者下次接受干预时获益更大。

3 安慰剂的镇痛作用

目前关于安慰剂的研究大多将疼痛与安慰剂联系起来，即安慰剂的镇痛作用，镇痛有效率可高达60%。目前主要有两种假说解释安慰剂镇痛作用的机制:一种是传统的心理暗示作用机制，认为患者的心理期待可以影响安慰剂的效果;另一种即条件反射理论，认为安慰剂促进了脑内啡呔的释放，从而产生镇痛等作用［17］。但两种理论的具体作用机制还有待进一步证实。

3.1 安慰剂镇痛作用的临床疗效

有研究发现，安慰剂用于产后疼痛镇痛效果并不比阿司匹林差［18］。安慰剂干预法对牙科焦虑症病人疼痛的影响有着很大的作用，使用安慰剂的患者疼痛明显低于未使用者［19］。此外，如果将安眠剂与治疗药物合用，也可在某种程度上减轻一些治疗药物的毒副作用。

近期研究发现，安慰剂的镇痛效应也会随着试验目的的变化而改变。在临床镇痛试验中，受试者被告知他们得到治疗的是安慰剂或是镇痛药，因此他们得到镇痛药的概率均有50%或者更少，从而对镇痛效果的期盼也就大打折扣;而在研究安慰剂镇痛原理的试验中，受试者被告知他们将得到的是一种很有效的止痛药，因此他们的期待也相对会高，从而增强试验的镇痛效应［20］。

3.3 安慰剂镇痛作用所面临的挑战

目前，虽然安慰剂疗效研究取得了一定成果，但就循证医学而言，这种结论并不能被人们所认可。比如对于一部分患者来说安慰剂可能没有效果，与此同时，有的患者却抱怨安慰剂“药力太强”有很明显的副作用，医生对于此也很难向患者解释清楚。如果告知患者真相，在一定程度上会影响医患之间的信任甚至引发矛盾。这就对安慰剂是否真的具有疗效提出了质疑。

此外，循证医学还强调必须要有足够的科学证据制定诊疗措施，这促使安慰剂在疾病治疗中的处境更为尴尬。例如在至少明确诊断患者的确有感染的存在或者有很大的感染机率存在的时候，才对患者应用抗生素。更为具体一些还应该依据感染细菌的种类选择合适的抗生素。务必事先确定药物的有效性后，才能够应用于一些心绞痛等疾病的治疗中，否则会延误患者的病情。所以有些人认为，安慰剂在一定程度上甚至是一种欺骗手段。

安慰剂在伦理学方面也是一个非常棘手的问题，医学实验中的伦理学问题正在日益受到人们重视［21］。针对不法科学研究行为，1946年纽伦堡法案通过了赫尔辛基宣言。该宣言明确指出，在药品临床试验中，受试者的第一权利是安全性［22］。而安慰剂对于正常人来讲比较安全，对于患者则可能造成伤害或引起病情延误。当今科学的发展，正在逐步向自然－社会和谐的方向前进。医学要强调以人为中心，全面把握患者的总体状况，尤其对于使用安慰剂的患者来说，要更加重视其是否存在延误治疗或者远期的不良反应等。

总而言之，从其存在至今安慰剂一直是人们争论的话题［23］。我们要辩证的看待这一问题，安慰剂镇痛的作用还需进一步的研究与发展。

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