田茂磊　综述，黄桂林　审校

（遵义医学院附属口腔医院贵州遵义563000）

·综述·

腮腺良性肿瘤功能性外科手术的研究进展

田茂磊综述，黄桂林审校

（遵义医学院附属口腔医院贵州遵义563000）

随着医学上对良性肿瘤组织病理学的不断深入认识，腮腺区良性肿瘤的手术治疗不再是单纯的摘除肿瘤，如何提高手术质量，成为腮腺良性肿瘤研究的主题。面瘫、手术区域感觉麻痹、Frey's综合征、涎瘘及手术切口造成的面部可视瘢痕，面部畸形是腮腺术后常见并发症，极大地影响了腮腺手术患者术后的生活。为了解决和预防这些手术并发症，国内外学者对此进行了大量的研究，其原则主要以保存和修复手术区域组织为主，预防和处理手术并发症，提高患者术后生活质量，体现出了功能性外科的原则。

腮腺手术；功能性外科；良性肿瘤；生活质量；并发症

腮腺区肿瘤手术必须以彻底切除肿瘤，避免术后复发为基础，以肿瘤复发率为主的研究一直以来都是热点。随着对良性肿瘤的认识，提升手术效果成为了腮腺手术的另一关键，而功能性外科的理念也逐渐渗入腮腺肿瘤治疗中。功能性外科分为保存性功能外科和修复性功能外科两大部分，手术以尽可能保留腮腺正常器官组织为原则，在不能保留的情况下，要求尽可能修复腮腺区域的功能，减少不良反应，提高手术质量，使患者感到满意。本文旨在阐述当前腮腺良性肿瘤功能性外科手术中常需要涉及的几大方面。

1　保留性功能外科的体现

1.1手术术式的选择

腮腺肿瘤以良性为主，约占70%～80%，其中80%位于浅叶［1］，面神经的外侧。最早的腮腺手术可追溯至1785年［2］，在1823年，腮腺肿物摘除术第一次以剜除术的方式被Bernard报道［3］。由于腮腺区肿瘤剜除术复发率可达到20%～40%［4-5］，Janes和Bailey分别在1940年和1941年对腮腺区良性肿物手术进行了改良［6］。1958年，Patey and Thackray等［7］认为腮腺良性肿瘤的包膜常常是不完整的。由于对良性肿瘤组织病理学的认识受限，为保证腮腺良性肿瘤手术的彻底性，传统腮腺切除术以广泛切除肿瘤周围组织为主，主要包括不保留面神经的腮腺全切，保留面神经的腮腺全切，腮腺浅叶摘除术。这种手术方式切除范围大，手术之后的并发症多，对此，改进手术方式是当时腮腺肿瘤手术的研究热点。国内外学者以多形性腺瘤等良性肿瘤为例，进行大量临床实验研究，普遍认为以肿瘤周围0.5～1.0cm为边界切除肿瘤，术后复发率与广泛切除腮腺组织的术式无统计学差别，确定了腮腺良性肿瘤手术的安全边界。经过大量腮腺浅叶部分切除术与旧式手术比较分析结果显示，两者在切除肿瘤后的复发率上没有明显区别。而选择性深叶肿瘤摘除术，由于保留浅叶，最大程度地保留了腮腺正常组织，保存了腮腺的功能，涎瘘发生率明显降低，同时，由于较少的解剖分离面神经，避免了面神经的损伤，使得面瘫发生率较旧式切除术降低，目前研究认为复发率尚需长时间观察［8］。总之，腮腺部分切除术可以不受腮腺肿瘤位置限制，是腮腺功能性外科手术的基础。

1.2保留腮腺组织及相关器官

1.2.1腮腺组织及导管（Stensen’s duct）的保留：腮腺通过腺体组织分泌唾液，由腮腺导管排入口腔，起到湿润粘膜，保持口腔卫生等作用。传统腮腺肿瘤手术常常需要切除大量与肿瘤无关的腮腺实质，术后造成口感等不适症状，同时手术难度增加，面瘫、瘢痕及畸形等并发症更易出现。腮腺部分切除术，可以有效保留腮腺实质及腮腺导管，保护腮腺原有功能，并且由于组织缺损较少，术后凹陷等并发症也较旧式手术轻。术中得以保留腮腺实质和腮腺导管的患者，术后平均涎液总流率较术前降低，但明显优于不保留者［9］，对腮腺功能保存具有重要意义。保留的腮腺剩余组织分泌涎液，使腮腺部分切除术患者不可避免地会出现涎瘘，造成手术区域长期不愈合。对此，手术预防和早期积极处理尤为重要。术中仔细结扎腮腺残端，放置负压引流，术后加压包扎促进组织愈合，禁酸辣刺激性饮食2周，可明显降低涎瘘的发生率。术后涎瘘发生率4%～14%，大多数较局限，治疗的首要原则是减少唾液分泌，并区别早期涎瘘与永久性涎瘘，治疗效果良好。国外学者使用A型肉毒毒素治疗早期涎瘘取得了良好疗效，并且安全性高［10］。若为永久性涎瘘则需要考虑放射治疗。

1.2.2保护面神经的相关内容及其最新研究：面神经支配面部表情肌，是颌面部最重要的神经之一。腮腺手术中面神经的保护是继肿瘤边界之后较早被认识到需要解决的手术问题。由于对面神经解剖学认识的局限，早期腮腺手术并未对面神经进行保留或保护，往往造成永久性面瘫。随着腮腺手术术式的改良，保存和避免损伤面神经成为腮腺手术的关键问题。腮腺手术造成的面瘫分为暂时性面瘫和永久性面瘫，发生率分别为46.1%和1.9%～3.9%［11］。术中以逆行法和顺行法解剖面神经为主，前者是以解剖面神经下颌缘支等分支至面神经主干，予剥离肿瘤与神经，后者以解剖面神经主干至肿瘤周围分支，分离面神经与肿瘤。国内外研究均认为顺行法在降低面瘫率的作用上优于逆行法，被普遍使用。腮腺术中影响面瘫相关因素众多，常包括手术术式、解剖方法、术者经验、肿瘤的组织学、肿瘤大小、炎症及患者年龄等，但是对最为关键的影响因素尚无定论。当前有研究者将腮腺区肿瘤的位置分为浅叶、深叶、前部、后部、上部、下部探究面瘫发生率，即在腮腺区MRⅠ上建立两条分割腮腺区的假想线，以经过翼内肌后缘的冠状线确定腮腺前后部和以经过枢椎剑突的水平线确定腮腺的上下部，再根据肿瘤最大径的位置确定肿瘤在腮腺区的位置，实验证明上部、前部及后部的肿瘤发生术后面瘫的可能性更高［12］。研究者认为腮腺上部的组织普遍较薄，面神经分支与该区的肿瘤位置更接近，解剖时容易损伤，而肿瘤位于腮腺前部，需要解剖更长距离的面神经，此外，深叶的肿瘤，常常需要解剖多条面神经分支，解剖难度增加。位于这些区域的肿瘤，与面神经联系紧密，增加了解剖面神经的范围和难度，更容易损伤面神经［13］。因此，该研究认为影响暂时性面瘫发生的首要因素是肿瘤位于腮腺区的位置。如何保护面神经，降低面瘫率是腮腺手术的重要环节，改良术式及新技术的引入均不同程度降低了面瘫率，有研究表明，在腮腺部分切除术中使用超声刀可降低对面神经的损伤［14］。术中不慎切断面神经或者必须切除面神经，需考虑术中神经游离移植修复。

1.2.3耳大神经的保留原则：耳大神经源于颈丛，解剖上常分为耳前支、耳垂支、耳后支，当前有研究发现耳大神经在下颌角水平以下可能发出腮腺支进入腮腺实质，发生率约为25%［15］，是支配腮腺区域感觉的重要神经。早期腮腺手术中，耳大神经并没有和面神经一样受到重视，往往未予以保留，术后造成支配区域感觉功能障碍，发生刮伤、灼伤时不易察觉。1989年，Brown and Ord［16］第一次通过研究数据支持了保护耳大神经耳后支具有恢复术区感觉功能障碍的意义。对照组实验证明，保留耳垂、耳后分支的患者，术后感觉功能障碍将在6～12个月恢复，不保留耳大神经的手术患者手术区域的感觉功能障碍将逐步恢复到术前水平［17］。因此，保留耳大神经可以加快感觉功能的恢复。国内外研究表明，由于耳前支可能存在进入腮腺区小分支及上颌神经的感觉代偿作用，术中损伤该分支对该区感觉的影响不大，而耳后支在损伤后，由于感觉神经纤维的再生或是枕小神经对该区的感觉代偿，术后感觉功能障碍并不明显，与此同时，损伤耳大神经耳垂支后，耳垂及耳垂下区域出现感觉功能障碍较其他区域重，术中保留耳垂支，术后该区域感觉功能将在恢复时间上更短，感觉区域更完整。研究表明，在不影响肿瘤摘除时，保留耳后支、耳前支意义均不大，而保留耳大神经耳垂支最为重要，对患者术后生活质量具有积极意义［18］。

2　修复性功能外科的体现-组织的修复和屏障的建立

以腮腺部分切除术为基础的腮腺功能性外科手术，尽可能地减少了组织的缺损，并保留腮腺功能，但术后仍不可避免面部因组织缺失而形成面部凹陷性畸形，造成患者面容的改变。同时，摘除肿瘤后，耳颞神经的副交感和交感神经损伤后错位再生导致有味觉刺激时，耳颞部皮肤潮红或出汗，即味觉出汗综合征，1923年，Lucy Frey［19］第一次描述该症状，它是最早被认识的腮腺手术术后并发症之一，较早文献显示该症状发生率为2%～100%［20］，而最新文献［20-21］显示该症状发生率约为2.6%～14.3%。对于手术造成的面部缺损，均以自体组织转移为主，而依据迷走神经再生学说，手术常采用自体组织或人工合成材料移植到腮腺切除的手术部位作为隔离屏障预防神经纤维的错位愈合。因此，腮腺手术对缺损进行组织修复的同时，应考虑形成交感神经和副交感神经之间的隔离屏障，预防味觉出汗综合征。其目的在于修复面部外形，预防并发症的发生，提高患者的生活质量。

术中最常使用的是胸锁乳突肌肌瓣，该瓣属于腮腺区临近组织，血供较好，存活率高，效果明显，为当前首选修复方法。为了避免转移肌肉组织过多导致下颌后区凹陷，国外有学者认为通过转移浅表部分胸锁乳突肌，约1/2厚，1/3至1/2长，形成肌组织瓣，范围上可达颧弓，前可达咬肌中部［22］，同时降低了全切损伤副神经的可能性，适用于腮腺区中等类型的缺损［23］，然而长期去神经化的肌肉萎缩有可能使凹陷再次出现。对于缺损较大的患者，可考虑使用血管化肌肉组织筋膜瓣，如：颞肌筋膜瓣颞浅动脉肌肉瓣，自由皮瓣如：前臂瓣、带蒂皮瓣如颏岛瓣，腹直肌肌皮瓣等可适用［18-24］，但手术的难易度应考虑在其中。

近年来，有研究表明真皮脂肪移植在预防味觉出汗综合征和术后凹陷上取得了较好效果［25］，但是脂肪存在吸收和液化坏死等供区并发症，因此，术中术后需要仔细观察。对腮腺区解剖学的深入认识，表浅肌肉腱膜系统瓣（SMAS）可作为填补腮腺手术后的组织缺损，同时具有屏障功能。SMAS联合脱细胞体真皮基质（ADM）修补凹陷和预防味觉出汗综合征效果显著［26］，不过有学者认为，屏障的建立并不能降低味觉出汗综合征的发生率，只能降低发生的严重程度和范围，但总体上肯定了以胸锁乳突肌为主的屏障隔离在预防味觉出汗综合征中的积极作用［27-29］。对于术后出现的味觉综合征，可选择皮下注射肉毒杆菌毒素治疗。国外有研究者在患区皮下注射自体脂肪治疗味觉出汗综合征，并获得了较好的临床效果［30］。

3　切口的美容处理

手术切口的可视瘢痕一直以来是腮腺外科手术的研究热点，减少术后瘢痕的影响，必然会提升患者对手术效果的满意度。因此，尽可能地去除瘢痕对患者的影响是腮腺手术切口改良和选择的原则。1903年，Gutierrez第一次描述了腮腺手术切口的路径问题，1912年，Blair描述了由耳屏前至下颌后区皮肤，类似刺刀状的经典切口，称之为S形切口。它是腮腺手术的经典切口，被广泛使用，但术后会留下明显颈部瘢痕。为了提高手术效果，1967年，Appiani第一次提出了美容切口的概念，美容切口逐渐被改良，并获得良好的美容效果［31］。美容切口起止耳屏前，绕耳垂至耳后发际线，需要时可向颞部延展。肿瘤的切除需要良好的视野，有文献证明，美容切口在暴露腮腺上可等同于Blair切口［32］，可完全满足手术野要求，而由于美容切口耳后部分位于发际线内，做到了较好的隐藏，不同文献均显示，美容切口优于传统切口，应成为腮腺手术的优先选择。美容切口的优势在于隐蔽可视瘢痕，提高患者术后的生活质量，术者可根据肿瘤的位置及大小对手术切口进行调整，术中尽可能采取微小切口，可以减少术后并发症［33］。耳屏前切口［34］，类V形切口［35］，耳后切口［36］等小切口在肿瘤摘除术中的成功运用，说明了腮腺手术中无完全暴露整个腮腺区的必要，减少不必要的解剖，可避免对正常组织的损伤，体现出功能性外科的原则，同时获得理想的手术效果。在腮腺手术中使用美容切口可以减轻可视瘢痕对患者心理造成的影响，是值得推广和使用的。

总之，以腮腺部分切除术为基础，面神经、耳大神经的保护，涎瘘、不对称性凹陷畸形，味觉出汗综合征的预防和处理是采用腮腺良性肿瘤功能性外科手术治疗患者需要考虑的。在我国部分地区卫生健康意识普遍较差，有良性肿瘤长期占位性病变，瘤体体积巨大者，腮腺腺体组织被肿瘤压迫吸收，美容切口可能不能满足手术视野，单纯的手术修复和预防措施并不一定能避免术后并发症的产生。对此，如何进行腮腺手术，并没有唯一标准，需结合患者的主客观情况，如：肿瘤的大小、位置、患者的主观愿望及经济状况等，而手术的最终效果也受多方面影响。因此，在治疗中应该尽可能体现出功能性外科的基本原则，提高患者的生活质量。

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编辑/李阳利

The present progress of parotid benign tumor functional surgery

TIAN Mao-lei，HUANG Gui-lin
（The Affiliated Hospital of Stomatology，Zunyi Medical College，Zunyi 563000，Guizhou，China）

With the deepening of the medical of benign tumor tissue pathology，parotidectomy is no longer a simple excision of the tumor surgery，and improving the quality of operation has been the subject of parotid benign tumor research.Postoperatively adverse complications such as facial paralysis，feeling paralyzed surgery area，Frey's syndrome，salivary fistula，incision of facial visible scar，facial deformity are common after parotidectomy.A large number of scholars have done researchs on how to solve and prevent these complications，and to preserve and repair a regional organizations，prevention of surgical complications，improving the patients quality of life，which embody the principle of functional surgery.

parotidectomy；functional surgery；tumor；the quality of life；complication

R739.81

A

1008-6455（2015）21-0079-05

遵义医学院口腔颌面外科研究所工作站，编号：黔教研合YJSZ字［2013］08

2015-10-11

2015-11-18