曾亚莉 李红梅 郑玉建

护理园地

B型主动脉夹层患者覆膜支架植入后围手术期护理

曾亚莉 李红梅 郑玉建

作者单位：100028 北京市，煤炭总医院导管室

目的 讨论主动脉腔内覆膜支架植入术治疗Standford B型主动脉夹层患者围手术期的护理方法。方法 对我院2012年3月至2014年11月，明确诊断的15例Standford B型主动脉夹层的住院患者通过介入方法进行覆膜支架植入术治疗，并对围手术期的护理进行回顾性分析。结果 15例患者均痊愈出院。结论 主动脉腔内覆膜支架治疗Standford B型主动脉夹层临床效果满意，成功率高且安全有效。良好的围术期护理是疗效满意的重要保障。

主动脉夹层； 支架植入； 围手术期护理

主动脉夹层是各种原因造成的主动脉壁弹性纤维变性、主动脉扩张和内膜撕裂而形成双层管腔的一种疾病[1]。当主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中层，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉粥样硬化和马凡综合征等，临床上常表现为剧烈疼痛、休克及压迫症状，发病一般男性多于女性，比例为2∶1。该病危害性大，若急性发病未得到及时妥善治疗，死亡率极高。目前常用的主动脉夹层分型方法有Standford分型和Debakey分型。Standford B型主动脉夹层的治疗方法包括药物保守治疗、传统的开胸手术及主动脉腔内覆膜支架介入治疗。传统的开胸手术术式复杂，需要深低温停循环，时间长、创伤大、并发症及病死率高，因此主动脉腔内覆膜支架修复术成为临床上治疗Standford B型主动脉夹层的主要方法[2]。我院自2012年3月至2014年11月共收治此类患者15例，均行带膜支架腔内隔绝术治疗，获得满意的效果，现将围手术期的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性10例，女性5例，年龄39～79（60.0±4.3）岁，均有突发性背部剧烈疼痛及高血压史6～22年。入院后行CT血管成像（CTA）检查均确诊为急性Standford B型主动脉夹层，破口均位于左锁骨下动脉远端1.5～4.0 cm，介入适应证明确，均无手术禁忌证。

1.2 手术方法 手术在导管室，数字血管造影机监视下完成。在局麻下以Seldinger技术穿刺左肱动脉，植入5 F猪尾导管置放于升主动脉，行主动脉造影，判断主动脉假腔及夹层内膜破口，根据情况选择血管支架的型号。同时选择股动脉无明显狭窄夹层未累及的一侧腹股沟处做一切口，暴露股动脉，穿刺植入猪尾导管行主动脉造影，证实其在主动脉真腔内，引入超硬导丝至升主动脉，切开股动脉沿导丝将覆膜支架系统经股动脉导入降主动脉，使其近心端超过并覆盖主动脉内膜破口，在X线下反复确认位置后，固定内鞘管，缓慢退出外鞘管，支架自动张开。支架植入后，再行主动脉造影，判断治疗效果，撤出导管。整个手术过程肝素化，以预防血栓形成。外科大夫协助缝合股动脉穿刺口，然后逐层缝合皮肤，包扎伤口。

1.3 护理措施

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 术前宣教，消除患者焦虑、恐惧心理至关重要。患者因胸痛剧烈，对病情的认识不足及对死亡的恐惧而导致情绪极度波动，躁动不安，不配合治疗，常可出现精神症状，因此需要耐心解答患者及家属的疑问，使其树立战胜疾病的信心，配合治疗。

1.3.1.2 患者各项生命体征监测 中流量吸氧（3～5 L/min），持续心电监护。注意心率及血压变化，根据患者血压及心率变化随时调节硝普钠及艾司洛尔用量，使其血压降至能维持心、脑、肾等器官获得合适灌注的最低水平。控制心室率，心室率控制在60～70次/min为宜[3]，以减轻血流搏动波对主动脉的冲击。

1.3.1.3 疼痛的观察与护理 疼痛是主动脉夹层发展的标志和主要症状，主要表现为撕裂样、烧灼样胸腹疼痛[4]。另外，由于覆膜支架植入及球囊扩张，支架与血管壁紧贴[5]，术后患者也有不同程度的腹胀、腹部钝疼。因此，对于疼痛的观察和护理是围手术期不可忽视的重要环节。需密切观察患者疼痛及生命体征的变化，并注意是否有疼痛性休克发生，必要时给予吗啡止痛。

1.3.1.4 基础护理 15例患者入住CICU，保持室内安静、整洁，温、湿度适宜，尽量减少探视人员及探视时间，避免其情绪激动致血压升高、病情加重。患者绝对卧床，食粗纤维食物为主，保持大便通畅，必要时留置尿管，尽量避免咳嗽、排便、排尿等导致瘤体破裂。

1.3.1.5 完善各项辅助检查 完善各项检查如血型和血常规、肝肾功能及凝血功能，超声、心电图、X线、CT检查，交叉配血等。

1.3.1.6 术前准备 为介入治疗做准备，备皮、碘过敏试验，与患者或家属谈话并签署知情同意书，术前禁食12 h、禁饮6 h，遵医嘱给予术前用药。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 手术准备 准备各项仪器设备，如监护仪、除颤仪、负压吸引装置、高频等，使之处于备用状态。熟悉各种器材的名称、功能，确保正确无误地传递物品，密切配合手术医师。急救药品多巴胺、阿托品、肾上腺素、肝素、地塞米松等抽好备用。备好覆膜支架及穿刺鞘、导丝、导管等。

1.3.2.2 术中护理 患者进入导管室给予吸氧，心电、血压 、血氧饱和度监测，建立静脉通路，接好三通以备急用。术中保持留置尿管通畅，准确记录出入量。加强无菌观念严格无菌操作，控制导管室人员进入并减少走动。主动脉腔内覆膜支架植入术对血流动力学干扰大，有动脉夹层破裂和心脏不堪重负而产生心脏意外事件发生的潜在危险，故术中应密切监测患者心率、心律、呼吸及血压变化。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 一般护理 手术后患者送CICU监护。在全麻清醒6 h后即可进食，以清淡易消化食物为主，鼓励患者多饮水，以促进造影剂的排泄，减少对肾功能的影响。持续心电、血压监测，留置桡动脉或股动脉血压即时监测。密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸至病情稳定。

1.3.3.2 肢体血液灌注的观察 术后穿刺侧肢体平伸制动6～8 h，卧床48 h，观察四肢动脉搏动情况及穿刺局部并发症，如锁骨下动脉造成左上肢缺血和椎动脉缺血的可能性[6]。肢体血液严格无菌操作，预防感染。患者一般手术后2～3 d下床活动。

1.3.3.3 出院指导 坚持规律服用降压药物，良好控制血压；劳逸结合，逐渐进行身体活动，避免剧烈运动及体力劳动；戒烟、戒酒、吃清淡无刺激性饮食，多食优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物；定期监测血压，指导患者正确长期服用降压药物并及时调整药物用量；嘱患者保持良好心态，避免情绪激动。主动脉夹层围手术期危险因素的控制有赖于患者建立良好的遵医行为和自我保健技能，以及健康的生活方式和良好的心态[7]。门诊随访，半年内每3个月1次，1年后6个月1次，3年后按医嘱随诊。

2 结果

15例手术均获成功。术后造影示，破口均封闭，无残余分流。1例封闭左锁骨下动脉后出现左上肢无力，但无功能障碍，术后1个月肌力逐渐恢复，无左上肢及脑缺血表现。术后住院10～30 d，痊愈出院。随访至今，患者情况良好，CT复查支架无移位，无内漏。

3 讨论

覆膜支架介入治疗作为治疗Standford B型主动脉夹的首选方法具有创伤小、并发症少、术后患者恢复快等优点，但仍有较高的并发症发生率，例如周围动脉动脉栓塞、截瘫、肾功能衰竭及脑部并发症等。因此，对于术后病情的监护，尤其是对于并发症的早期发现并及时护理极其重要[8]。近年来主动脉夹层呈逐渐增加趋势，而且有起病凶猛、临床表现复杂、病情变化快、死亡率高的特点，因此对护理工作提出了更高的要求[9]。先进的术式也给围手术期护理工作带来挑战，这就要求护士不但具备扎实的专业知识和丰富的经验，还要具备敏锐的观察力，超前的预见能力和熟练的操作能力，对患者进行身体护理的同时，还应重视其心理护理，确保患者围术期的生命安全[10，11]。

主动脉夹层患者有剧烈胸痛，往往伴随着极度焦虑、恐惧等心理障碍。术前教育有助于患者克服心理障碍，稳定情绪，争取患者的配合；术前、术中和术后认真观察患者生命体征（心率、血压等）对于控制病情的发展，保证重要器官的有效灌注，预防和及时发现主动脉破裂，以及术中支架的释放、术后机体恢复都有重要的意义；熟悉主动脉夹层各种潜在危险因素，早期发现并及时干预，有效预防手术治疗的相关并发症。本组观察中有一例患者出现左上肢无力，为左锁骨下动脉受压闭塞，经过积极地康复锻炼，肌力恢复。

由于我们做好了充分的术前准备，术后严密观察病情变化，实施有效的护理措施，不但降低了并发症的发生率，也为专科护理水平总结了经验。主动脉夹层行覆膜支架植入术在我院应用时间尚短，护理方面的经验尚显不足，全面了解相关护理知识总结其护理经验，不仅对主动脉夹层覆膜支架植入围手术期护理常规的建立有着极其重要的指导意义，而且能够为患者争取时间并显著改善预后。

［1］黑希贵，杨明，杨杰，等.不典型主动脉夹层患者28例临床分析.疑难病杂志，2011，10：852.

［2］Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms.N Engl J Med，1994，331：1729-1734.

［3］梁永红，毛晓群，李国琪，等.带膜支架腔内修复术治疗.护士进修杂志，2010，25：1628-1629.

［4］陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005：1593-1595.

［5］王静，颜琼，罗萍.Stanford B型主动脉夹层的临床观察.护理研究，2010，24：1288-1289.

［6］毛华杰，谭丽娜，梁长华.B型主动脉夹层介入治疗的观察与护理.当代医学，2010，16：486-488.

［7］杨莉莉，冯东杰，彭芳，等.B型主动脉夹层病人围术期危险因素的护理干预.护理研究，2015，29：532-534.

［8］杨春洁，苏玉英.覆膜支架植入术治疗主动脉夹层患者围手术期护理措施.现代护理，2007，13：3430-3431.

［9］Nauer KA．Acute dissection of the aorcta：a review for nurses．Rit Care Nurs Q，2000，23：20．

［10］李转珍，贾素玲，李春燕，等.主动脉夹层覆膜支架植入围术期护理.护理学杂志，2005，20：72-74.

［11］杜鹃.主动脉内球囊反搏的护理进展.中国医刊，2013，48：25.

The perioperative care for patients with type Standford B acute aortic dissection undergone coated stent implantation

ZENG Ya-li，LI Hong-mei，ZHENG Yü-jian.Catheter Room，Meitan General Hospital，Beijing 100028，China Correspoding author:ZENG Ya-li，E-mail：18701082382@163.com

Objective To investigate the nursing experience about perioperative care of endovascular repair of Standford B acute aortic dissection patients.Methods From March 2012 to November 2014，we analyzed the perioperative care points of 15 patients with acute aortic dissection by observing and collecting characteristics about the patients group.Results We had completed endovascular implantation successful once in all 37 patients.In our group，all 15 patients recovered and discharged.We had none operative death.Conclusion Standford B acute aortic dissection surgery results were satisfactory，early diagnosis and timely and appropriate treatment，perioperative period of close observation and meticulous care is the key to lowering mortality

Aortic dissection； Stent implantation； Perioperative care

曾亚莉，E-mail:18701082382@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．023

R543.1

B

1672-5301（2015）09-0859-03

2015-02-11）