甄丽君 陈少华 李红岩 任青娟 王银娜

老年人甲状腺功能减退症伴心肌酶和肝酶变化的临床分析

甄丽君 陈少华 李红岩 任青娟 王银娜

目的 观察老年甲状腺功能减退患者的心肌酶及肝功酶学水平的变化。方法 50例老年甲状腺机能减退患者，其中亚临床甲状腺机能减退症23例，继发性甲状腺功能减退症13例，原发性甲状腺功能减退症14例，分别观察左旋甲状腺激素治疗前、治疗4周、8周、12周时肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平变化。结果 左旋甲状腺激素治疗甲减后，上述指标均明显下降(P＜0.05)。结论 甲状腺机能减退可导致心肌酶、肝酶升高，对甲减的治疗可使上述指标得到改善。

甲状腺功能减退症;心肌酶;肝酶

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年3月至2014年3月共收治老年甲减患者50例，男18例，女32例;年龄50～91岁，平均年龄71.44岁;住院原因中，因肺部感5例，COPD 1例，支气管炎5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病15例，后循环缺血10例，脑梗死4例，2型糖尿病、消化道疾病、泌尿系感染性疾病各2例，高血压病、运动神经元病、带状疱疹、贫血各1例。无1例患者是因甲减而住院的。入院后给予降脂治疗后血脂不理想，不思饮食，大便秘结，反应迟钝，心率较慢，或体态较胖，多次出现低钠低氯不易纠正者，进行常规检查甲状腺B超及甲状腺功能测定，同时检测心肌酶、肝功了解老年甲减与心肌酶及肝酶的关系。结果发现50例患者中多发甲状腺结节27例(其中原发性甲状腺机能减退症14例，继发性甲状腺机能减退症13例)，亚临床甲状腺机能减退症23例。患者均有不同程度的心肌酶、肝酶异常，或心肌酶肝酶同时异常。上述甲减合并酶学异常的患者均接受了左旋甲状腺素(LT4)治疗;同时患有肾上腺皮质机能减退者给予强的松口服替代治疗;患有心脑血管病、血脂代谢异常、局部感染、电解质紊乱等病症的给予相应的治疗，经治疗4周、8周及12周后所有病例分别复查甲状腺功能及心肌酶、肝酶，分析治疗前后心肌酶、肝酶的变化。

1.2 诊断标准 (1)有甲减的临床表现或症状不明显，实验室检查促甲状腺激素(TSH)大于4.2 μU/ml，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)＜3.1 pmol/L、血清游离甲状腺素(FT4)＜12 pmol/L(低于正常值)诊断为原发性甲减。仅有 TSH ＞4.2 μU/ml，FT3、FT4 结果在正常范围内者诊断为亚甲减。FT3、FT4均低于正常值，而TSH值没升高，提示上位存在病变可能，可诊断为继发性甲减。(2)甲状腺素替代治疗有效。(3)排除其他病因者。(4)同时检测甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)以明确病因诊断。

1.3 临床表现 (1)本组甲减患者中，倦怠、乏力、畏寒、记忆力减退7例，面容及周身浮肿、面色苍白、反应迟钝和心音低钝等6例。说话不清、声音粗、嘴唇变厚及舌体大5例。少汗、大便干燥、毛发稀少、心跳过缓4例。说话不清、声音粗、嘴唇变厚及舌体大5例。贫血1例。9例老年甲减患者无任何甲减不适表现。早期被误诊为慢性肺心病1例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，慢性肾功能不全及扩张型心肌病分别2例。(2)实验室检查:血清肌酸激酶(CK)和(或)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高5例，其中原发性甲减2例，继发性甲减1例，亚临床甲减2例;天门冬氨酸转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)升高的共11例，均是依据诊断标准诊为甲减的患者。甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体阳性34例，考虑甲减是由自身免疫性甲状腺炎引起。甲减合并有心肌酶、肝酶增高者作为观察对象。

1.4 治疗 所有甲减患者都给予L-T4替代治疗，都为老年患者，剂量起始，每天25 μg始，后根据临床表现及复查甲功测定值逐渐调整药物用量，最后每天最少25 μg，最大100 μg，用量不等。合并其他疾病给予对应治疗，分别于治疗4周、8周和12周后在病房或门诊复查甲状腺功能和心肌酶、肝酶，了解甲状腺功能和心肌酶、肝酶在治疗前后的变化。观察患者各种指标的前后变化情况。

2 结果

TSH结果高于正常值患者50例，其中原发性甲减患者14例，占28%，继发性甲减患者13例，占26%，亚临床甲减23例，占46%，在所有甲减患者中，合并心肌酶、肝酶增高者16例，占32%。其中血清CK和(或)CK-MB升高5例，占10%，AST、ALT、GGT升高11例，占22%。所有患者在治疗4周后和8周后，随着甲状腺功能的好转，所有心肌酶、肝酶增高患者者酶学水平均有不同程度的下降，12周后均恢复到正常范围内。见表1。

表1 甲减患者治疗前后心肌酶肝酶变化情况表 n=50，U/L，±s

表1 甲减患者治疗前后心肌酶肝酶变化情况表 n=50，U/L，±s

128±17 19±4 43±10 42±4 40±12 4周后 121±25 18±4 38±6 37±7 34±12 8周后 103±25 16±4 35±6 36±8 31±9 12周后-GT治疗前时间 CK CK-MB AST ALT γ 100±33 16±4 35±6 34±8 32±7

3 讨论

随着年龄的增长，尤其是进入老年阶段，机体各脏器功能逐渐衰减。研究表明，甲状腺激素的5’脱碘过程与年龄有关［1］。甲状腺功能减退症是临床上常见的一种由于甲状腺激素不足而引起的机体基础代谢率降低引起的内分泌综合征，常见病因是由自身免疫性甲状腺炎引起，亦可见于甲状腺机能亢进症行131I治疗术后，该类患者有明确病因。女性患者发病率较男性高。若不能及时诊断治疗，常可引起其他严重并发症而给患者带来不良后果，影响生活质量和寿命。研究表明，约有70% ～80%甲减伴有心血管病变［2］，或者并发心肌的损伤，心包、胸腔产生的积液、肝脏细胞受损等。有些患者虽没有心脏病变及肝脏疾病也可以出现心肌酶升高及肝功异常——肝酶的增高。

心肌酶是存在于心肌细胞的多种酶的总称，一般有AST，乳酸脱氢酶(LDH)及同功酶，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)和CK及CK-MB。国内将该组与心肌细胞损伤相关联的酶合称为心肌酶谱，对诊断心肌梗死有一定价值。甲减患者可存在心肌酶谱的异常［3］，检查发现心肌酶谱增高临床意义常见的是心肌梗死、心肌病等，该组观察中心肌酶增高者无心肌梗死的临床表现(持续胸骨后疼痛超过0.5 h，休息或舌下含服硝酸甘油后症状无缓解，并向左侧肩背部放射)及心电图的特异性改变，而且心梗敏感性指标肌钙蛋白检查无异常，分别于第2天、第3天复查心肌酶无动态改变，故可除外心肌梗死。

甲减时出现心肌酶谱的增高，可能与以下因素有关:(1)在甲状腺机能减退症这些患者当中，甲状腺激素对心肌的作用减弱了，另外心肌细胞的钠-钾-ATP酶功能障碍及心肌清除黏多糖的功能产生了障碍，而使细胞内的钠、水潴留，进而会使细胞产生肿胀、变性、坏死，间质水肿，黏蛋白和黏多糖沉积于细胞间［4］。(2)在机体的代谢过程中，心脏是甲状腺激素作用的主要靶器官。T3能够促进CK、CK-MB的清除，而甲状腺功能减退患者T3水平多有下降，使CK、CK-MB清除下降。老年人多脏器机能下降，肾脏清除能力亦下降，故血清 CK、CK-MB有所升高［5］。(3)甲减时各类肌纤维被含有透明质酸的黏蛋白黏多糖液体浸润，致使骨骼肌、心肌的退行性改变，粘液性水肿，肌纤维肥大，肌浆丢失和肌细胞退化［6］，引起酶类的释放，严重时可致心包积液的形成，发生甲减性心脏病，是甲减患者死亡的主要原因之一。(4)Beyer等［7］通过研究后认为，低甲状腺激素水平对肌肉细胞的部分作用，可以导致CK的浓度增高。也有研究认为，甲减时细胞的凋亡增加，从而引起心肌酶谱的升高［8］。有报道甲状腺功能减退也可引起横纹肌溶解，但临床上罕见。(5)甲减时心肌酶活性被抑制，心肌三磷腺苷活性减低，对儿茶酚胺反应减低导致心肌细胞的非特异性病理改变，使心肌酶释放入血清。(6)甲减时由于基础代谢率低，细胞携氧能力下降，常伴有低氧血症，低氧血症可导致酸中毒，均可使心肌受损。

肝功常用的血清酶检查常包括ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、γ-GT检测。肝酶学异常临床多见于急慢性肝病及部分自身免疫性疾病多见。该老年组观察病例中甲减引起肝酶学增高考虑可能与下列因素有关:(1)甲状腺激素可以调节肝脏线粒体渗透，影响谷胱甘肽生物合成，使谷胱甘肽功能稳定性差而造成肝功异常［9］。甲减时甲状腺激素不同程度下降，可能造成肝细胞肿胀、形态改变，肝细胞膜通透性增加，使转氨酶释放入血。(2)甲减本身多与自身免疫有关，可以产生自身抗原，使组织对自身免疫失去耐受，导致机体产生自身抗体并激活细胞毒T细胞对肝细胞进行破坏，肝细胞坏死或凋亡，导致肝酶升高。(3)甲状腺激素减少时，可引起肝细胞间液中存在硫酸软骨素和透明质酸、粘多糖等物质，使肝脏产生水肿，肝细胞受损，肝酶升高［10］。

甲减患者的治疗主要是补充甲状腺激素的替代治疗，并坚持终身，常用的药物是甲状腺片和左甲状腺素钠片。普通的甲状腺片是动物的甲状腺干燥粉末制备的片剂，纯度较差。目前多使用人工合成的左甲状腺素钠片，效果明显优于普通的甲状腺片。老年甲减患者用药治疗不同于年轻人，多数新发现的老年甲减患者实际上已有多年病史，常合并有冠心病等多种慢性疾病并存，开始如果用较大剂量左甲状腺激素治疗的话，激素水平升高较快的话，可以使机体基础代谢水平短期内加快，可诱发心绞痛，甚至引起心肌梗死。故老年用药应从最小剂量开始，并定期监测甲状腺功能，根据甲状腺功能的变化不断调整药物剂量，直至病情得以控制。随着治疗时间的增长，甲减病情的控制，增高的心肌酶和肝酶会逐渐恢复到正常水平。甲减导致心肌酶、肝酶升高可逆的。

另外，合并有血脂异常的甲减患者在选择降脂药物时应考虑可能出现的副作用，如他汀类降脂药有可能增加甲减患者的横纹肌溶解而使酶谱增高，选用药物时须慎重考虑，以免加重甲减肌病。在甲减患者应用甲状腺素替代治疗后，机体代谢水平较前有所增高，难以纠正的血脂升高状况也有所改善了。甲状腺功能恢复正常后降脂药物用量亦有所减少。

本组资料分析了50岁以上老年甲减时心肌酶及肝酶的变化，老年甲减症状多不典型，容易误诊，故今后临床工作中对老年人合并心肌酶、肝酶变化时注意行甲功检查。其心肌酶及肝酶变化与年轻人甲减时心肌酶肝酶的变化有什么不同，有待进一步研究。

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R 581.2

A

1002－7386(2015)15－2315－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.025

050011 河北省石家庄市第一医院

老年人甲状腺功能减退症(老年甲减)在临床上很常见，常无特异性的临床表现，查体亦无特异性体征，常与人体机能逐渐衰减时出现的表现相混淆，增加了临床诊断的难度，容易误诊、漏诊。老年甲减常发病于不知不觉之中。病情进展缓慢，往往迁延数年才被诊断。许多患者无明显自觉症状而不能得到及时诊治。典型症状一般有疲乏无力，怕冷，皮肤表现干燥、脱屑，进食减少，大便干燥，睡眠增多，记忆力下降，反应迟钝，精神症状改变，因水肿而体重增加、眼睑肿等。循环系统常表现为心动过缓、心肌肥厚、心包积液等表现。肌肉方面可表现为肌力减退、肌痛等表现。有些患者常因局部不适而就诊于其它非专业科室而不能得到及时有效的治疗。部分甲状腺功能减退的老年患者可出现心肌酶及肝酶的升高，此时很容易与心血管疾病、肝病相混淆。及时了解甲减时心肌酶及肝酶的变化对于合理的治疗很有必要。本文将我院两年来收治的甲减患者心肌酶肝酶治疗前后的变化分析如下。

2014－11－01)