潘 敏 魏永敏 叶 静

1.浙江省丽水市人民医院骨科三病区，浙江丽水 323000；2.浙江省丽水市人民医院骨科一病区，浙江丽水 323000

胫骨平台骨折是常见负重关节的关节内骨折之一[1]，该骨折类型的发生率约占全部骨折的1%[2]。 胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果[3]，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节改变，严重影响患者的生活质量，给其家庭带来沉重的负担[4]。 胫骨平台骨折的治疗相对比较复杂，且并发症较多[5]。疼痛是创伤骨科患者首要及共有的症状[6]。疼痛管理应用于骨科手术患者能有效缓解患者的疼痛，进而促进患者的康复，提高其生活质量[7]。本文将疼痛管理应用于胫骨平台骨折手术患者中，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年12 月～2013 年12 月在浙江省丽水市人民医院骨科行胫骨平台手术的患者120 例作为研究对象，按入院顺序将其分为对照组和研究组，每组60 例。其中男63 例，女57 例；年龄25～57 岁，平均（40.3±10.8）岁；平均体重指数（24.1±8.5）kg/m2；开放性骨折59 例，闭合性骨折61 例。 对照组中男32 例，女28 例；年龄25～57 岁，平均（40.8±9.7）岁；平均体重指数（23.9±7.3）kg/m2；开放性骨折31 例，闭合性骨折29 例。 研究组中男31 例，女29 例；年龄27～54 岁，平均（39.4±8.7）岁；平均体重指数（24.3±7.9）kg/m2；开放性骨折28 例，闭合性骨折32 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 （P ＞0.05），具有可比性。 排除合并其他严重疾病及精神疾病的患者，本研究经医院伦理委员会同意，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组：患者疼痛时，由责任护士根据医嘱给予药物镇痛。研究组：实施疼痛管理，即通过评估找出影响胫骨平台骨折患者手术疼痛的原因，制订解决问题的方法和措施，因而采取多模式以及个体化的镇痛措施。疼痛管理的相关内容：①责任护士在患者入院后，应加强沟通及交流，尽快缓解患者对手术及疼痛的恐惧感，纠正患者自我认为术后疼痛的错误认识，使患者清楚术后医护人员会根据患者情况实施恰当的镇痛，且麻醉药物对人的影响没有想象中那么大，不会影响患者的术后康复。②医生和护士根据患者的病情及心理状况制订出手术前后合理的镇痛方案，并及时观察效果，做好相关记录。 ③护士对镇痛效果进行评估，若患者只是轻微疼痛，可采用非药物治疗；若患者疼痛，在采用非药物治疗的同时，使用镇痛药治疗；若患者疼痛较重，在使用镇痛药的同时，查找疼痛原因，修订镇痛方案。④护士可通过非药物疗法帮助患者止痛，具体措施如下：患者可以通过深呼吸来降低疼痛感受；通过打哈欠，闭目养神等松弛疗法来减轻疼痛反应；通过欣赏自己喜欢的音乐或歌曲、看电视等转移疼痛感受。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 视觉模拟评分（VAS） 患者若感觉不痛记为0 分；稍微有点疼痛且患者能够忍受记为≤3 分；疼痛并能影响患者正常睡眠，但还可忍受记为4～6 分；疼痛感较强，且患者感觉疼痛难忍记为7～10 分。疼痛程度与患者的得分情况成正比。

1.3.2 膝关节功能评价 胫骨髁部骨折膝关节功能评分，满分30 分，评分≥27 分者为优，评分为20～26 分者为良[8]。

1.3.3 骨折复位质量评价 骨折复位质量评价采用胫骨髁部骨折复位解剖学标准评价：本标准满分18 分，得分为18 分者为优，得分为12～17 分者为良[6]。

1.3.4 并发症发生率、负重时间及住院时间 记录两组患者住院期间的并发症（切口感染、关节僵直、创伤性关节炎等）发生情况、术后负重时间以及患者住院时间。

1.3.5 疼痛管理满意度评价 患者对疼痛管理的满意度分为不满意、一般、满意、非常满意，满意度=（满意+非常满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 15.0 软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验， 计数资料采用百分率表示， 组间比较采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点VAS 评分比较

研究组手术当天及术后1、2 d 的VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后3 d，两组患者VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点视觉模拟评分比较（分，±s）

表1 两组不同时间点视觉模拟评分比较（分，±s）

组别 例数 手术当天 术后1 d 术后2 d 术后3 d对照组研究组P 值60 60 4.5±0.9 2.4±0.8＜0.05 3.4±1.7 2.1±1.6＜0.05 2.6±1.4 2.0±1.5＜0.05 2.3±0.8 1.9±0.7＞0.05

2.2 两组膝关节功能及骨折复位质量评分比较

研究组患者的膝关节功能评分及骨折复位质量评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组膝关节功能及骨折复位质量评分比较（分，±s）

表2 两组膝关节功能及骨折复位质量评分比较（分，±s）

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2.3 两组术后并发症、负重时间及住院时间比较

研究组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），研究组负重时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症、负重时间及住院时间比较

2.4 两组患者对疼痛管理满意度的比较

研究组患者对疼痛管理的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），且研究组中仅有1.7%的患者对疼痛护理不满意，而对照组中有10.0%的患者对疼痛护理不满意。 见表4。

表4 两组患者对疼痛管理满意度的比较[n（%）]

3 讨论

胫骨平台骨折即胫骨髁部骨折[9]，多由直接或间接暴力创伤所致，在膝关节损伤中比较常见[10]。 胫骨平台骨折患者的关节面塌陷严重、破坏大，胫骨内外髁分离，软组织损伤严重，膝关节稳定性受到破坏。若治疗不当，致残率较高[11]。 骨折类型是影响胫骨平台骨折预后的主要因素之一[12]。 胫骨平台骨折分型比较复杂，手术的方式也比较多，关节面复位及局部软组织修复情况是影响患者术后疗效的主要方面。目前胫骨平台骨折多采用手术治疗，以恢复平整的胫骨平台关节面，并进行有效的固定措施[13]。 胫骨平台骨折常伴有关节面塌陷、缺损以及半月板、韧带等软组织损伤，如果手术治疗时选择的方法不合理，可能会导致患者疼痛、畸形愈合、关节不稳定、创伤性关节炎等，严重影响患者的生活质量[14]。 胫骨平台骨折手术的目的是获得一个稳定的、运动良好的无痛膝关节，并最大限度地减少创伤后骨关节炎的发生[15]。 患者一旦发生胫骨平台骨折，应及时治疗，以免造成创伤性关节炎及关节不稳定等并发症，从而影响患者的生活质量。目前国内骨科疼痛管理质量相对依靠医疗机构和管理者对疼痛的重视程度，缺乏规范化的标准[16]。 对疼痛患者实施全面、规范化的疼痛护理管理是现代医学发展的趋势。

骨科相关手术患者由于创伤比较大，活动受限制，且疼痛会影响患者的组织修复和再生。 如果采用恰当的镇痛措施，患者的应激反应会显著降低，更有利于镇痛。 骨科治疗中，中度以下疼痛有50%可以通过物理治疗来缓解，因此培养专业疼痛管理人员是非常必要的。 骨科疼痛护理是疼痛治疗发展的需要。 疼痛是骨伤患者比较常见的症状，若控制的不好，可延缓切口愈合，增加其他并发症，使患者出现不利于康复的不良情绪，影响预后，所以有效地控制疼痛是现代护理的疾病要求，从而达到利于患者康复的目的。疼痛管理小组的建立，使护士和医生共同参与到患者的治疗与护理中去，明确了责任分工，提高了医护人员的积极性和责任感，增进了患者和医护人员之间的感情。 根据患者的疼痛程度采取不同的镇痛方案，从而降低了患者的VAS 疼痛评分，本研究中两组患者术后3 d 的VAS 评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后1 d 及术后2 d，研究组患者的VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 王峻等[17]研究也提示了护士参与疼痛管理可有效缓解患者术后疼痛，即疼痛管理有助于减轻患者的疼痛感受，从而提高患者治疗的依从性， 明显提高患者的舒适度，改善患者的情绪。

术后疼痛不仅影响患者的舒适度，同时可增加各种并发症的概率，影响机体的康复，延长住院时间[18-19]。骨科手术后患者经手术治疗时不可避免地形成二次创伤，患者的身心将经历强烈的应激原刺激而处于应激状态[20]。 当疼痛程度超过了人体承受的范围就会对患者的生理心理及精神带来不良影响[21]。 疼痛不仅给患者带来身心痛苦， 且是造成术后并发症的主要原因，从而影响患者术后的康复和生活质量，且心理因素是影响疾病治疗和转归的重要因素之一[22]。 本研究中通过疼痛管理，研究组患者的膝关节功能评分及骨折复位质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。胫骨平台骨折为高能力损伤，术后易造成切口感染、软组织损伤等并发症，影响患者术后的功能锻炼[23]。 研究组中患者术后并发症的发生率、负重时间及住院时间明显低于或短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

综上所述，疼痛管理能有效缓解胫骨平台骨折患者术后疼痛，改善患者膝关节功能及骨折复位质量，降低患者术后并发症的发生率，缩短负重时间及住院时间，提高患者对疼痛管理的满意度。

[1] Gardner MJ，Schmidt AH.Tibial plateau fractures[J].J Knee Surg，2014，27（1）：3.

[2] 陈阳，滕涛，李学民，等.胫骨平台骨折手术133 例疗效分析[J].山东医药，2013，53（30）：47-48.

[3] 戚学政.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床疗效分析[J].中国现代医生，2013，51（26）：155-156.

[4] 陈枫，徐红野，朱国庆，等.膝关节镜辅助下微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折的疗效比较[J].中国现代医生，2013，51（10）：154-155，158.

[5] 张松.胫骨平台骨折手术治疗效果的影响因素分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（19）：198-200.

[6] 侯丽莉，王峻，廖鹏，等.个体化疼痛管理对创伤骨科患者围手术期疼痛控制的影响探讨[J].护士进修杂志，2012，27（16）：1477-1478.

[7] 杨秀芳，李蓉定，唐秀华，等.疼痛管理在骨科手术患者中的应用效果分析[J].西部医学，2014，26（8）：1095-1097.

[8] Weaver MJ，Harris MB，Strom AC，et al. Fracture pattern

and fixation type related to loss of reduction in bicondylar

tibial plateau fractures [J]. Injury，2012，43（6）：864-869.

[9] 高礼层，秦涛，麻文谦.62 例胫骨平台骨折手术疗效影响相关因素分析[J].中国医师杂志，2013，15（1）：70-72.

[10] 王颖，张倩，卞春露，等.无缝隙护理服务对老年胫骨平台骨折患者骨折愈合和膝关节功能的影响[J].国际护理学杂志，2013，32（6）：1281-1283.

[11] 周健华，张功林，赵来绪.胫骨平台骨折手术疗效分析[J].国际骨科学杂志，2013，34（4）：305-307.

[12] Parkkinen M，Madanat R，Mustonen A，et al. Factors predicting the development of early osteoarthritis following lateral tibial plateau fractures mid-term clinical and radiographic outcomes of 73 operatively treated patients [J].Scand J Surg ，2014，15（2）：1203.

[13] 毛学根.胫骨平台骨折手术的临床效果研究[J].湖南中医药大学学报，2013，33（2）：71-72.

[14] 崔硬铁，吴春生.胫骨平台骨折的诊疗进展[J].中国骨与关节外科，2012，5（3）：268-273.

[15] 石岩，崔文岗，肖德明.胫骨平台骨折手术治疗新进展[J].国际骨科学杂志，2013，34（3）：174-177.

[16] 陈方蕾，陆敏，陈蓓.骨科病房疼痛管理研究现状[J].护理研究，2013，27（5）：1415-1417.

[17] 王峻，陈仲，侯丽莉，等.护士参与的联合疼痛管理在骨折患者中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1122-1123.

[18] 唐兵，吴桂妮，高光霞，等.早期持续镇痛治疗对颅内高压患者影响的临床研究[J].西部医学，2012，24（6）：1112-1114.

[19] 李虹彦，殷欣，刘涛，等.术后患者疼痛控制现状及满意度影响因素分析[J].护士进修杂志，2012，27（9）：824-826.

[20] 毛华红，谭颖微.舒适护理对胫骨平台骨折术后老年患者心理状态、膝关节功能机生活质量的影响[J].中国现代医生，2014，52（28）：81-84.

[21] 赵蓉.疼痛的评估及护理管理的研究进展[J].中国实用医药，2014，9（36）：242-244.

[22] 张芬香，陈笑霞.系统心理护理对胫骨平台骨折患者术后疼痛及心理状态的影响[J].国际护理学杂志，2013，32（6）：1301-1303.

[23] Kandemir U，Maclean J. Surgical approaches for tibial plateau fractures [J]. J Knee Surg，2014，27（1）：21.