关慧慧 孙 威

1.中国医科大学附属盛京医院普外三科，辽宁沈阳 110004；2.中国医科大学附属盛京医院胃肠营养减肥外科，辽宁沈阳 110004

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，手术切除病变并重建消化道是主要治疗手段，全胃切除术并食管空肠Roux-en-Y 吻合， 消化道结构和功能均发生巨大改变并影响患者营养吸收，由于术前多数胃癌患者营养状况较差，因此术后营养方案对其消化功能和免疫功能恢复有重要意义[1]。 术后营养是重要的胃癌术后护理工作， 肠内营养和肠外营养是主要的营养方式，有研究认为，肠内营养结合肠外营养更有利于患者术后功能恢复[2]。 本研究对中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）全胃切除术胃癌患者术后分别采用肠内肠外营养结合与全肠外营养，观察两种方法对患者术后早期营养状态和肠道功能恢复的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年6 月～2015 年2 月在我院行全胃切除术的胃癌患者64 例。 纳入标准：影像学、病理检查均证实为胃癌；符合全胃切除术适应证；采用全胃切除术+食管空肠Roux-en-Y 吻合进行消化道重建。 排除标准：严重心、肺、肝、肾功能障碍；凝血功能异常；既往消化道重建手术史；合并其他恶性肿瘤。 按术后营养途径分为肠内外结合组37 例和肠外组27 例，两组年龄、性别、体重指数、临床分期、卡氏评分（Karnofsky 评分）、美国东部肿瘤协作组评分（ECOG 评分）等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 见表1。

1.2 方法

1.2.1 营养方法 两组患者均行颈内静脉穿刺并留置中心静脉导管。肠外组患者所有热量均经中心静脉导管给予肠外营养，包括脂肪乳、电解质、氨基酸、维生素、微量元素等。 肠内外结合组术中留置空肠营养管并固定于左侧腹壁，肠内外结合组术后经鼻肠营养管给予肠内营养和经中心静脉导管给予肠外营养，热量根据患者具体需求进行计算， 术后8～12 h 注入生理盐水250～500 mL，术后24 h 经空肠营养管缓慢注入肠内营养混悬液（TPF），250～500 mL， 速度20 mL/h，密切观察患者临床症状，若未出现消化道不适症状可逐渐增加注入速度，若无不良反应术后第3 天可逐渐增至1000～1500 mL，速度100 mL/h，待患者恢复经口进食可同时进行经口进食和空肠内营养，在达肠内营养提供全部能量之前，经肠外营养补足所缺能量。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 肠外营养护理 肠外营养液需根据医嘱计算每日配比剂量，严格无菌原则，现用现配，冬天需用恒温加热器保暖，患者床头抬高30°～45°呈半坐卧位，速度循序渐进由慢至快，密切观察患者临床症状，定期进行中心置管及周围皮肤清洁消毒， 保持输液管畅通，秋冬超过24 h 应更换，春夏超过8 h 应更换。

1.2.2.2 肠内营养护理 营养液均经恒温加温至37～40℃， 根据患者胃肠道耐受程度注入速度逐渐增加，观察患者是否出现胃肠道不适，如恶心、腹胀、腹泻等，定期采用生理盐水进行鼻肠营养管冲洗，每日3～4 次，保持管道通畅和牢固固定，消毒清洁鼻腔及周围皮肤预防感染；发生腹泻则应降低注入速度，待肠道症状减轻再逐渐增加速度，若症状未减轻，则应减少肠内营养液注入量，当日肠内营养缺乏热量则由肠外营养补足，严重不耐受者停止肠内营养改为全肠外营养。 健康教育：由于肠外和肠内营养均需长时间输注，需取得患者及家属理解和接受，术前应进行充分的术后营养方案相关知识介绍，并教会家属基本的护理方法，观察不良反应；并训练患者床上生活技巧，学会床上完成排尿、排便等日常生活行为，早期肢体主动和被动锻炼，预防局部循环不良等。心理护理：术后早期长时间卧床， 患者和家属极易出现负面情绪，主动询问并倾听患者对术后肠外或肠内营养的疑问及心理压力源，进行心理压力疏导和安慰，鼓励家属给予患者更多的关爱，以舒缓患者心理压力。

1.3 观察指标

观察两组术前、术后7 d 体重、血清白蛋白、血红蛋白，术后排气时间、排便时间、经口进食时间、住院时间及并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 进行统计学处理， 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前和术后体重、血清白蛋白、血红蛋白比较

肠内外结合组术后7 d 体重减少，但差异无统计学意义（P ＞0.05），肠外组术后7 d 体重显著降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），术后两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；肠内外结合组术后7 d 血清白蛋白和血红蛋白含量较术前明显升高 （P ＜0.05），并明显高于肠外组（P ＜0.05），肠外组血清白蛋白和血红蛋白含量较术前略变化，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 两组术前和术后体重、血清白蛋白、血红蛋白比较（±s）

表2 两组术前和术后体重、血清白蛋白、血红蛋白比较（±s）

注：t*、P*：两组术后7 d 比较

组别 例数 体重（kg） 白蛋白（g/L） 血红蛋白（g/L）肠内外结合组术前术后7 d t 值P 值肠外组术前术后7 d t 值P 值t*值P*值37 61.28±2.31 58.27±1.27 1.215＞0.05 25.01±3.52 29.52±2.68 3.959＜0.05 115.61±12.54 118.58±13.85 3.014＜0.05 27 62.13±2.38 55.48±2.14 4.086＜0.05 2.515＞0.05 25.08±3.45 26.52±1.59 0.859＞0.05 3.598＜0.05 114.85±12.46 113.59±11.65 0.897＞0.05 3.158＜0.05

2.2 两组术后排气时间、排便时间、经口进食时间、住院时间比较

术后肠内外结合组排气时间、排便时间和住院时间与肠外组比较明显减少，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组经口进食时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组术后排气时间、排便时间、经口进食时间、住院时间比较（d，±s）

表3 两组术后排气时间、排便时间、经口进食时间、住院时间比较（d，±s）

组别 例数 排气时间排便时间经口进食时间住院时间肠内外结合组肠外组t 值P 值37 27 2.08±0.32 3.89±0.59 2.898＜0.05 2.92±0.63 4.85±0.86 3.021＜0.05 5.26±0.83 6.08±0.84 1.895＞0.05 12.68±2.58 15.75±2.84 3.258＜0.05

2.3 两组术后并发症比较

肠内外结合组术后2 d 有2 例出现轻微腹胀，1例出现腹泻，肠内营养减量、减速后缓解。 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症比较（例）

3 讨论

胃癌患者消化道功能障碍使得多数患者营养状况下降而影响全身机能，消化道重建手术后食管与空肠吻合，空肠替代部分胃的作用，使消化道结构和功能发生明显改变，术后早期重建的消化道功能尚未恢复，肠蠕动和吸收功能降低，无法经口进食摄取营养物质[3-5]。肠外营养则经由静脉输注患者所需热量及其他营养物质保证患者每日所需，减轻肠道负担使其逐渐由麻痹状态恢复正常功能，带肠道蠕动恢复后再改为经口进食流质食物，是消化道重建术后早期主要的营养治疗方式之一[6-7]。 研究表明，术后早期进行肠内营养可以保护肠黏膜屏障功能，减少肠道黏膜萎缩和肠道细菌移位发生，通过肠内营养液可促进肠道蠕动及消化吸收功能恢复， 更有利于营养物质均衡吸收；肠外营养可能使患者血糖明显升高，可能增加切口感染风险[8-10]。 鼻肠管、鼻胃管是主要肠内营养途径，全胃切除术后采用鼻肠管将经科学配比的肠内营养液注入空肠，但早期进行肠内营养可能增加患者消化道不良反应，出现恶心、腹胀、腹泻等症状，并影响当日营养摄取[11]。 有研究认为，肠内外营养结合可在患者恢复肠道功能之前由静脉补足所缺营养，更有利于患者术后早期的恢复[12-13]。

肠外营养和肠内营养均由护士完成操作，护理过程同时需关注患者及家属心理状态。胃癌全胃切除术对患者及家属都是重要的事件，可能产生巨大的心理压力，对术后患者无法进食产生担忧，术后需要长时间输液可能引起家属不理解，因此，术前需对患者和家属进行肠外营养和肠内营养的健康教育，以获得患者和家属的理解、配合。 在术后早期营养时应主动关系患者心理状态并给予纾解， 改善患者心理状态，积极面对疾病和营养治疗。长时间保持卧位或坐卧位可能增加术后发生肺部感染、下肢深静脉血栓的形成等并发症的风险， 需指导患者和家属积极进行主动、被动的肢体运动，更换体位[14-16]。进行营养液输入操作时应严格遵守无菌原则， 肠外营养液配置应现用现配，由于营养液性质特殊不宜长时间保存，夏天应减少单次配置量，秋冬超过24 h 应更换，春夏超过8 h 应更换[17-20]，避免长时间放置产生不良影响。 因此，肠内外营养结合不仅可以补充肠内营养不足，还可以减少肠外营养液配置量，操作灵活且更安全。 肠内营养护理则需密切观察患者临床症状，循序渐进加量、加速，阶段性观察患者肠道耐受情况，一旦发生不耐受则应减量、减速至前一天水平，并密切观察症状是否缓解，在达到全肠内营养之前结合肠外营养，可以使患者获得更全面的营养供给。肠内营养护理还需密切观察鼻肠管的清洁、通畅，每日进行至少3～4 次生理盐水冲洗。留置鼻肠管会导致患者不适，需耐心解释，疏导情绪，对难以耐受的患者可改为肠外营养。

本研究结果显示，肠内外结合组患者术后7 d，体重无明显减轻，但血清白蛋白、血红蛋白改善显著，肠外组体重显著减轻，血清白蛋白、血红蛋白改善不明显，提示肠内与肠外营养结合更有利于改善术后患者营养状态，白蛋白和血红蛋白的升高也有利于恢复机体免疫功能，促进胃癌术后机体恢复。 肠内外结合组患者排气、排便时间较肠外组缩短，说明肠内与肠外营养结合可以促进患者肠道蠕动功能恢复。肠内外结合组有1 例发生吻合口漏提示早期肠内营养风险，术后需确认鼻肠管位置，术后避免移位，注意肠内营养液注入速度，避免对吻合口造成不利影响。 虽然两组经口进食流质的时间无明显差异， 但临床观察显示，肠内外结合组患者开始进食流食耐受性和进食量均好于肠外组，可能与肠内营养更有利于促进肠道黏膜功能及蠕动功能恢复有关。 肠内外结合组术后2 d 有3 例出现轻微肠道不耐受症状，其中2 例出现轻微腹胀，1 例出现腹泻，给予肠内营养减量、减速后缓解，相应增加当日肠外营养量。术后肠内外结合组住院时间明显少于肠外组，说明肠内与肠外营养结合更有利于胃癌全胃切除术后机能恢复。 经全面护理干预，获得患者及家属的配合， 两组并发症发生率均较低，且差异无统计学意义（P ＜0.05）。

综上所述，早期肠内与肠外营养结合较肠外营养更有利于提高胃癌全胃切除术后患者营养状态，促进肠道功能恢复。 需密切观察患者临床症状，给予全面护理干预，预防不良反应和并发症发生。

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