陆 奕

江苏省徐州市中心医院心内科，江苏徐州 221009

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指心肌缺血导致的不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）、 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）等冠状动脉事件，多由不稳定的冠状动脉粥样硬化性斑块破裂、出血导致，可引发受累冠状动脉狭窄或闭塞，最终使心肌缺血缺氧甚至坏死[1]。近年来，有学者提出， 尿微量白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同因素的影响，故尿微量蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）保持相对恒定[2]。 亦有研究发现，UACR 的升高是心血管事件发生的危险因素， 有效降低UACR 能够起到心血管保护作用[3]。 因此，明确UACR 对ACS 患者冠脉病变程度的影响， 有助于在冠状动脉造影前指导早期干预方案的制订。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省徐州市中心医院（以下简称“我院”）2011 年9 月～2014 年9 月收治的649 例ACS 患者。纳入标准：①发病至入院时间≤12 h。②临床资料完整且住院期间行冠状动脉造影，参照《实用内科学》（第12 版）诊断依据确诊[4]。 ③UACR≤300 mg/g。 排除标准：①肝肾功能异常；②合并感染或免疫系统疾病；③合并血液系统疾病或恶性肿瘤；④合并扩张型心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等其他心血管系统病变。选取我院同期健康体检者300 名，均经全面检查确认，且无ACS 家族史。

将649 例ACS 患者纳入患者组，300 名健康体检者纳入正常组， 并按照ACS 患者UACR 水平分为微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）阴性组（UACR≤30 mg/g）与阳性组（30 mg/g＜UACR≤300 mg/g）[5]。 其中，MA 阴性组471 例，MA 阳性组178 例。 各组受试者年龄、性别比例、体重指数（body mass index，BMI）、饮酒史、吸烟史等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 见表1。

1.2 方法

1.2.1 生化指标检测

1.2.1.1 血清指标 取受试者清晨空腹静脉血，使用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖 （FBS）。 使用日立7060全自动生化分析仪检测总胆固醇 （TC）、 三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及C 反应蛋白（CRP）。

表1 各组受试者一般临床资料比较[n（%）]

1.2.1.2 尿液指标 取晨尿，分别使用放免法、酶法对尿白蛋白、尿肌酐进行测定，据此计算UACR。

1.2.2 冠脉病变评分

参照Gensini 评分方法对患者冠脉病变进行评分[6]，包括狭窄程度、病变部位评分，两项病变计分之和为总Gensini 积分。同时按照冠状动脉造影结果，将受累冠状动脉1 支定义为单支冠脉病变，受累冠状动脉＞1 支定义为多支冠脉病变。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman 相关性分析，探讨UACR 与Gensini 积分、冠脉病变支数的相关性。 参照文献[9]标准，以Gensini＞40 分为严重冠脉病变因变量，以各项血清、尿液指标为自变量，行Logistic 回归分析，明确预测价值。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组生化指标比较

MA 阳 性 组FBS、LDL-C、CRP、UACR 显 著 高 于MA 阴性组及正常组（P ＜0.05），其TG 显著高于正常组（P ＜0.05），但与MA 阴性组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 各组受试者血清及尿液指标比较（±s）

表2 各组受试者血清及尿液指标比较（±s）

注：t1：MA 阳性组与正常组比较；t2：MA 阳性组与MA 阴性组比较；t3：MA 阴性组与正常组比较；FBS： 空腹血糖；TC： 总胆固醇；TG： 三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；VLDL-C：极低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；CRP：C 反应蛋白；UACR：尿微量蛋白肌酐比值

组别 例数 FBS（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）VLDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）CRP（mg/L）UACR（mg/g）MA 阴性组MA 阳性组正常组t1 值P 值t2 值P 值t3 值P 值471 178 300 5.21±0.39 5.90±0.73 4.91±0.68 13.507＜0.05 10.249＜0.05 5.881＜0.05 5.33±0.71 5.25±0.78 5.02±0.75 0.394＞0.05 0.184＞0.05 0.764＞0.05 1.74±0.63 1.87±0.52 1.41±0.37 10.525＜0.05 1.137＞0.05 6.955＜0.05 4.21±0.37 4.79±0.58 2.37±0.41 9.268＜0.05 3.514＜0.05 7.518＜0.05 0.99±0.71 1.02±0.50 0.90±0.37 0.195＞0.05 0.038＞0.05 0.124＞0.05 1.14±0.38 1.18±0.40 1.20±0.49 0.283＞0.05 0.357＞0.05 0.66＞0.05 11.96±0.83 13.79±3.92 3.60±0.15 19.814＜0.05 10.62＜0.05 13.375＜0.05 29.31±16.62 153.71±88.29 28.96±15.40 23.851＜0.05 16.914＜0.05 0.195＞0.05

2.2 两组冠脉病变支数及评分比较

MA 阳性组冠脉多支病变百分比及严重冠脉病变百分比分别达到87.1%、72.5%，均显著高于MA 阴性组的47.1%、21.4%（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者冠脉病变支数及Gensini 评分比较[n（%）]

2.3 相关性分析

Spearman 相关性分析显示，UACR 与冠脉病变支数呈正相关（r=0.314，P ＜0.05），与Gensini 积分亦呈正相关（r=0.631，P ＜0.05）。Logistic 回归分析可见，UACR、LDL-C 对患者冠脉病变程度有较高的预测价值 （P ＜0.05）。 见表4。

表4 影响冠脉病变程度的Logistic 回归分析

3 讨论

20 世纪80 年代有学者发现，糖尿病患者多表现为尿中总蛋白正常而白蛋白水平急剧增加现象，并提出了MA 概念。 在此基础上，亦有学者研究表明，MA与糖尿病、肾病均具有密切关联，且MA 阳性是血管广泛损伤的重要标志。ACS 的病理生理基础与血管内皮功能紊乱有关。 而近年来，有部分研究指出，UACR是全身性内皮功能紊乱的重要标志[10]。故从URCR 入手，探讨其对ACS 患者冠脉病变程度的预测价值，有望在冠状动脉造影前明确治疗方案。

本研究首先对各组受试者血糖、血脂、炎症因子及UACR 水平进行了比较， 发现MA 阳性组FBS、LDL-C、CRP、UACR 显著高于MA 阴性组及正常组（P＜0.05）。 FBS、CRP 的升高多与ACS 导致的应激反应有关。 ACS 患者往往表现为血脂水平变化，但本研究并未发现ACS 患者TG、TC、HDL-C 水平的显著升高， 考虑与多数患者入院前已定期服用降脂药物有关，这一点在今后的研究中需加以重视。白蛋白是人体体液中构成比最高的蛋白质分子， 是可通过肾小球滤过膜的最小蛋白质。几乎所有的白蛋白均可经近曲肾小管重吸收，因而一般化学分析法检测正常尿液往往无法发现异常。通过免疫学技术可测得尿液中浓度较低的白蛋白，即MA。 有学者研究发现[12]，以UACR 作为MA 指示标准对正常人群进行检测时，可以发现人群中呈现低MA（0～3.5 mg/g）、中MA（3.5～8.0 mg/g）、高MA（8.0～22.0 mg/g）三种分级，而高MA 人群较低MA人群患缺血性心脏病的风险高30%以上。提示UACR在低于30 mg/g 时，因内皮功能障碍所致的白蛋白丢失已然存在。 本研究MA 阴性组以UACR＜30 mg/g 为标准，其冠脉多支病变发病率达到了47.1%，亦印证了上述结论。

在相关性分析中， 本研究发现，UACR 与患者冠脉病变支数、Gensini 积分均呈正相关。Gensini 积分是反映ACS 冠脉病变严重程度的重要量化指标。 本研究在冠脉病变支数的基础上，对UACR 与Gensini 积分的相关性亦进行了研究，以期得到更为准确、细致的结果。通过Logistic 回归分析，进一步证实了UACR、LDL-C 对患者冠脉病变程度有较高的预测价值。 动脉硬化斑块的主要特征是炎性反应， 而ACS 患者动脉硬化斑块稳定性更差， 低水平炎症状态更为严重，这使得血管壁部位聚集了更多的脂蛋白， 是ACS 患者LDL-C 水平较高的主要原因之一[13-15]。 同时，局部脂蛋白的堆积，进一步加剧了ACS 病理生理变化，导致UACR 水平上升[16-17]。 因此，可认为UACR 在评估ACS 患者冠脉病变程度的判断中有着重要的指导价值，其简便、快速的优势有助于在创伤性冠状动脉造影前明确患者病情，指导治疗方案的选择。 但目前医学界对于ACS 患者UACR 升高的确切机制尚无统一结论，仍有待进一步研究。

综上所述，UACR 水平变化与ACS 患者冠脉病变程度呈正相关，其经济、无创的优势有望作为常规检查应用于临床，以早期明确ACS 患者病变严重程度，指导早期干预方案的制订，对患者病程进展的控制及预后质量的提高均具有重要意义。

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