张江山 章燕珍

活髓切断术在年轻恒前牙冠折中的临床应用

张江山 章燕珍

年轻恒前牙外伤在学龄期儿童意外伤害中较常发生，其中冠折露髓是最为常见的类型之一。萌出3～5年之内，年轻恒牙牙根还未发育完全，牙根较短，根尖部多呈喇叭状开口。因此，处理外伤露髓的年轻恒牙时须考虑如何促进牙根继续形成，便于患者成年后的远期修复。活髓切断术为我们在临床上提供了一种保存部分活髓，促进牙根继续发育的有效方法。笔者对年轻恒前牙冠折露髓患者的19颗患牙采取活髓切断术进行治疗，并作了随访观察，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2013年6月于绍兴市上虞区第二人民医院口腔科就诊的年轻恒前牙冠折露髓患者共17例，涉及19颗患牙，其中男12例，女5例，年龄7～10岁。19颗患牙均为上颌恒前牙，其中上颌中切牙18颗，上颌侧切牙1颗。露髓孔大小从针尖样到整个冠髓完全暴露不等。其中16颗患牙松动Ⅰ～Ⅱ度，不伴有牙周组织明显损伤及出血；3颗患牙松动Ⅲ度，伴有明显牙周组织损伤，牙龈撕裂出血，患牙移位。外伤时间1～48h，以外伤后3h内就诊者居多，占82.4%（14/17）。摄根尖X线片显示冠折露髓患牙无根折，牙根较短，根尖部未发育完全，呈喇叭状开口，未见根尖其他病变。

1.2 方法 局部消毒，浸润麻醉下用0.9%氯化钠溶液冲洗冠折断面，聚维酮碘消毒，进行严密隔湿，露髓孔较小者，先行揭全髓顶，完全暴露冠髓后，使用灭菌后的高速车针平齐根管口切断冠髓。冲洗牙髓断面，压迫一棉球止血，然后在断髓面上覆盖一层氢氧化钙糊剂（上海二医张江生物材料有限公司），厚度1mm左右。其上进行氧化锌丁香油粘固粉（上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂）和磷酸锌粘固粉（上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂）双层垫底，断冠表面用光固化复合树脂修复。

1.3 定期复查 术后2周及术后1、3、6、12个月定期复查，以后每年复查1次。复查内容:患者主诉、临床体征、牙髓活力，并摄根尖X线片观察牙根发育情况，修复性牙本质桥形成情况以及有无根管内和根尖周组织病变发生。

1.4 疗效判断 成功：无临床症状和体征，牙髓活力正常，根尖X线片显示牙根继续发育，断髓面有修复性牙本质桥形成，无根管内以及根尖周组织异常影像学表现；失败：不符合以上成功标准中的任何一项者均为失败。

2 结果

术后12个月的观察期内，19颗患牙成功16颗，失败3颗，成功率84.2%。失败3颗牙中1颗为活髓切断术后第2天开始自发疼痛，并不断加重，开髓后发现脓血溢出，提示牙髓化脓坏死；其余2颗患牙分别于术后6、12个月出现牙冠变色，牙髓活力丧失，根尖X线片显示牙根发育停止，根尖部出现阴影。

3 典型病例

患者男，8岁。11、21外伤冠折露髓2h就诊。临床检查：11、21牙冠斜折，冠髓完全暴露，患牙松动Ⅱ度，龈缘稍有渗血。根尖X线片显示患牙无根折，牙根较短，根尖呈喇叭状开口，根尖无明显暗影（图1）。常规消毒、局麻下行活髓切断术，定期复查，术后1年患牙无自觉症状，牙髓活力正常，根尖X线片显示牙根继续发育，牙根长度增加，根尖孔缩小，但尚未完全闭合，牙齿稳固（图2）。

图1 典型病例术前根尖X线片

图2 典型病例术后1年根尖X线片

4 讨论

年轻恒牙的牙根在牙齿萌出3～5年后逐步发育完全。牙根的继续发育依赖于根管中的部分活髓，根尖部的牙乳头以及上皮根鞘组织。年轻恒牙冠折露髓后，牙髓组织和牙周组织均出现不同程度损伤。如何保存根管中的部分活髓，促使牙根继续发育，为患者成年后的远期修复创造有利条件，是临床医师必须考虑的问题。

尽可能保存活髓是年轻恒牙冠折露髓治疗的首要考虑因素。活髓切断术是保存外伤露髓患牙牙髓活力最有效的方法，可通过去除冠部损伤感染牙髓，保留根部活髓，促使牙根继续发育，使根管变窄，根尖成形[1]。年轻恒牙牙髓组织血运丰富，抗感染能力和修复能力均较强，这是临床上能进行活髓保存的有利条件。氢氧化钙是活髓切断术的首选药物，临床有多种剂型可供选择[2]。氢氧化钙类制剂为碱性，能中和炎症产生的酸性物质，促进深层牙髓细胞分化为造牙本质细胞，并可作用于造牙本质细胞产生碱性磷酸酶，使磷酸钙沉积，在活髓切断面形成修复性牙本质，隔绝外界刺激，保存了根髓活力。活髓切断术后，根管内余留的部分活髓、牙乳头，上皮根鞘组织继续形成牙根，牙根变长，根管变窄，根尖孔缩小，与正常的牙齿发育相同。本组19颗冠折露髓患牙经活髓切断术后，16颗患牙获得了成功，说明活髓切断术是年轻恒牙保存活髓的有效方法。

活髓切断术的预后和患牙的牙周损伤程度存在明显相关性[3-5]。本组治疗失败的3颗患牙均伴有不同程度移位，牙齿松动较明显。说明牙周组织的损伤程度明显影响活髓切断术成功率。牙周的损伤影响了牙髓血供，进一步加重了牙髓组织损伤，抑制了牙髓修复潜力。临床精确评估牙周损伤程度有一定困难，所以术后定期复查尤为重要。本组2颗失败患牙分别在术后6个月和12个月复查时发现牙髓活力丧失，提示外伤患牙病程发展的连续性以及定期复查和及时处理的重要性。也有研究认为，只要适应证选择适当，采用部分活髓切断术，同样能取得良好的临床效果[6-7]。部分活髓切断术后，应用矿化三氧化聚合物作为盖髓剂[8]，能更好的保存根髓，防止根管钙化。部分活髓切断术为临床保护活髓提供了另一种选择。

活髓切断术是目前临床保存冠折露髓年轻恒牙活髓的首选方法，成功率受到多种因素影响。临床上注重无菌操作，微创操作，以及定期复查和及时处理后续病变，尽最大可能保存根髓，促进牙根正常发育，达到最佳临床治疗效果。

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[8] Asgary S,Shirvani A,Fazlyab M．MTA and ferric sulfate in pulpotomy outcomes of primary molars:a systematic review and meta analysis[J]．J clin pediatr Dent,2014,39(1):1-8．

2014-11-17）

（本文编辑：李媚）

312365 绍兴市上虞第二人民医院口腔科（张江山）；浙江大学医学院附属第二医院口腔矫形科（章燕珍）

张江山，E-mail：zjsdentist@126.com