黄建振 钱正明 高世龙 彭俊

替罗非班在老年STEMI患者PCI治疗中的作用

黄建振 钱正明 高世龙 彭俊

目的 观察小剂量替罗非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术中的治疗效果，并探讨其临床安全性。 方法 选取急性STEMI并行急诊PCI治疗的老年患者150例，使用随机数字表法分为替罗非班组（80例）和对照组（70例），两组患者术前均予以阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg顿服，术后长期服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，1次/d，替罗非班组在常规治疗基础上给予替罗非班负荷量（5μg/kg）在3min内静脉推注后以0.075μg/（kg·min）静脉滴注维持24h。观察两组手术前后梗死相关动脉TIMI血流情况、术后心电图相关导联抬高的ST段回落幅度、住院期间出血及继发血小板减少症等事件发生率、术后3个月左心室射血分数（LVEF）及主要不良心血管事件（MACE）发生情况。 结果 PCI术后，替罗非班组TIMI血流2～3级者75例（93.75%），ST段回落幅度为（69.96±15.53）%，均显著高于对照组的58例（82.86%）和（64.18±14.02）%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；住院期间替罗非班组出血事件发生6例（7.5%），低于对照组（P＜0.05），而血小板减少情况未见明显增多（P＞0.05）。3个月随访结果显示，替罗非班组LVEF改善情况显著优于对照组（P＜0.01），而MACE发生率则降低（P＜0.05）。 结论 小剂量替罗非班能有效提高老年急性STEMI患者PCI术后冠状动脉血流灌注，且不增加出血及血小板减少的风险，同时可改善心功能、降低MACE的发生。

替罗非班 急性ST段抬高型心肌梗死 PCI老年

急性心肌梗死（AMI）病情进展快、并发症多、病死率高，是老年人死亡的最常见疾病之一[1]，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已成为目前首选的治疗方法，可有效恢复冠状动脉血流，降低病死率，改善预后[2]。急诊PCI术后慢血流、无复流现象和急性血栓的发生严重影响患者预后，因此，有效、合理的抗凝及抗血小板等辅助治疗对于开通梗死相关动脉、改善心功能具有重要意义。替罗非班是一种血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂，通过阻断血小板黏附、聚集，从而减少和延缓血栓形成，WHO心肌梗死防治指南推荐以氯吡格雷联合替罗非班治疗作为一线用药[3]，但存在出血甚至致命性出血的风险[4]，故在老年患者中如何安全有效地应用替罗非班成为心内科医师关注的焦点。本研究观察小剂量（静脉滴注及维持静脉滴注剂量减半）替罗非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊PCI术中的治疗效果，旨在探讨其临床治疗的可靠性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2014年1月于我院行急诊PCI治疗的老年AMI患者150例，采用随机数字表法分为替罗非班组（80例）和对照组（70例）。替罗非班组男51例，女29例，年龄65～89（69.52±8.44）岁；对照组男43例，女27例，年龄65～87（68.06±7.91）岁；两组患者年龄、性别、基础疾病、生化指标及冠状动脉造影结果差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。入选标准：（1）符合2010年中华医学会心血管病学分会提出的诊断标准[5]；（2）年龄≥65岁；（3）典型胸痛、大汗等临床表现，持续时间30min以上，含服硝酸甘油不能缓解；（4）PCI术前发病时间≤12h；（5）心电图提示2个或2个以上导联ST段抬高，肢导联≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV或新发左束支传导阻滞；（6）血清心肌标志物大于正常高值2倍以上。排除标准：（1）年龄＜65岁，发病时间＞12h；（2）不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（3）严重血流动力学障碍、心源性休克；（4）活动性出血、凝血功能障碍、严重贫血和血小板减少；（5）抗血小板药物过敏；（6）肝、肾功能障碍或合并肿瘤。

1.2 方法 两组患者术前均给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg顿服，替罗非班组除术前基础用药外加用小剂量替罗非班（商品名：欣维宁，100ml/瓶，含盐酸替罗非班5mg与氯化钠0.9g，武汉远大制药集团提供），负荷量（5μg/kg）在3min内静脉推注后以0.075μg/（kg·min）静脉滴注维持24h。两组患者均术后长期服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，1次/d，低分子肝素钙4 000～6 000U皮下注射，12h/次，持续5～7d使用过程中一旦出现较为严重的出血并发症，须立即停药。另外，根据患者病情给予他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂等进行降压、调脂治疗。两组治疗方法均经过患者知情同意，并通过医院伦理委员会审核。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

1.3 观察指标 （1）PCI手术前后对梗死相关动脉进行TIMI血流分级；（2）术后2h内心电图相关导联抬高的ST段回落幅度；（3）住院期间出血及继发血小板减少症等事件发生率；（4）术后3个月超声心动图测量左心室射血分数（LVEF），记录心绞痛、再发心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、心源性死亡等主要不良心血管事件（MACE）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效及安全性比较 见表2。

由表2可见，PCI术前TIMI血流情况比较两组差异无统计学意义（P＞0.05），而术后替罗非班组TIMI血流2～3级者高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者ST段回落幅度差异亦有统计学意义（P＜0.05）；住院期间替罗非班组出血事件发生率低于对照组（P＜0.05），替罗非班组血小板减少情况较PCI术前及对照组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者临床疗效及安全性比较[例（%）]

2.2 两组患者LVEF及MACE发生情况比较 见表3。

表3 两组患者LVEF及M ACE发生情况比较[例（%）]

由表3可见，3个月后，替罗非班组LVEF改善情况显著优于对照组（P＜0.01），而MACE发生率则低于对照组（P＜0.01）。

3 讨论

AMI患者行急诊PCI术能及时开通梗死相关动脉，有效恢复缺血心肌血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，保护心功能，是首选的治疗方案。然而，一方面由于罪犯血管血栓负荷重，血栓抽吸导管抽吸不全或不能成功抽出，这些血栓在行PCI时会破碎并随血流阻塞靶血管远端；另一方面由于血栓形成和血管内膜胶原暴露激活血小板，促使血小板黏附、聚集和新鲜血栓形成，导致远端微循环障碍，出现慢血流或无复流现象[6]，增加手术风险及MACE发生率，严重影响PCI的疗效和患者预后[7]，故强化抗凝、抗血小板治疗，抑制微血栓形成不仅有利于恢复冠状动脉血流，还可防止心肌再灌注损伤的出现。但老年患者属于出血的高风险人群，如何平衡改善血流、预防急性和亚急性血栓形成及出血之间的关系，已成为临床工作关注的重点。

术前给予负荷剂量的阿司匹林及氯吡格雷虽能有效提高急诊PCI的成功率，但对于减少术中慢血流及无复流的发生作用有限，在传统抗血小板及抗凝药物基础上加用替罗非班联合治疗STEMI已经成为目前研究热点。替罗非班在中国人群中应用的剂量、给药时间、给药途经等问题仍有争议，有研究提示加倍负荷剂量替罗非班有效而且安全[11]，另有研究提示小剂量替罗非班也有很好的性价比及获益/风险比[12]，出于对联合应用3种抗血小板药物可能增加老年患者出血风险担忧，减半剂量替罗非班能否取得一定治疗效果基础上不增加出血风险，也成为临床心内科医师有待探索的问题。替罗非班是一种特异性较高的非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，通过竞争性结合精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸序列GPⅡb/Ⅲa位点，阻断血小板聚集的最终共同通路，发挥抑制血小板聚集的作用；其次抑制血小板激活时释放的大量炎性因子和缩血管物质，保护血管内皮细胞功能，发挥稳定动脉粥样硬化斑块、改善心肌缺血及再灌注损伤[3,8]，多项研究表明冠状动脉内给予替罗非班治疗可减少PCI治疗后无复流现象的发生率，改善缺血心肌的血供和心功能状态，提高患者预后[9-10]，本研究结果显示，替罗非班组PCI术后TIMI血流2～3级者，心电图ST段回落幅度高于对照组；3个月后随访结果显示，替罗非班组LVEF改善情况高于对照组，而MACE发生率则显著降低。提示替罗非班能有效提高老年急性STEMI患者PCI术后冠状动脉TIMI血流，促进抬高的ST回落，从而改善梗死区心肌血供，减少心肌梗死后心肌重构，提高LVEF，改善心功能，并减少MACE发生率。本研究发现住院期间替罗非班组出血事件发生率为7.5%，低于对照组，而血小板减少情况也未见明显增多，提示小剂量替罗非班在老年急性心肌梗死PCI中应用未增加出血及血小板减少的风险。

综上所述，常规剂量氯吡格雷联合应用小剂量替罗非班在老年急性STEMI患者急诊PCI治疗中是有效且安全的，但应严密监测出血及血小板减少等并发症的发生，以便调整治疗方案。

[1] Sharma V,BellR M,Yellon D M.Targeting reperfusion injury in acute myocardialinfarction:a review of reperfusion injury pharmacotherapy[J] .Expert Opin Pharmacother,2012,13(8):1153-1175.

[2] 苏笑赢,张栩,苏笑醒.国产替罗非班联合血栓抽吸对急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗的系统评价[J] .临床医学,2013,10(33): 12-15.

[3] 郑爱娣,王咏梅,徐静,等.大剂量与常规剂量氯吡格雷联合替罗非班治疗急性心肌梗死的对比研究[J] .临床药物治疗杂志,2014,2(12): 40-42.

[4] Huynh T,Piazza N,DiBattiste P M,et al.Analysis of bleeding complications associated with glycoproteinⅡb/Ⅲa receptors blockade in patients with high-risk acute coronary syndromes: insights from the PRISM-PLUS study[J] .Int J Cardiol,2005,100 (1):73-78.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J] .中华心血管病杂志,2010,38(8): 675-690.

[6] 张广成,安佰富,张雪莲,等.高龄急性心肌梗死患者直接PCI术中冠脉内注射小剂量替罗非班的疗效及安全性[J] .中国老年学杂志,2013, 12(33):5986-5987.

[7] 陈春望,程勇,张荣林,等.替罗非班联合血栓抽吸对接受经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高性心肌梗死的梗死相关动脉血流和心功能的影响[J] .中国循环杂志,2013,8(28):595-598.

[8] 吴鹏飞,曹庆博,孙学玉,等.替罗非班对ST段抬高型急性心肌梗死患者急诊PCI后的影响[J] .潍坊医学院学报,2014,1(36):79-80.

[9] Deibele A J,Jennings L K,Tcheng J E,et al.Intracoronary eptifibatide bolus administration during percutaneous coronary revascularization for acutecoronary syndromewith evaluation of platelet function:the Intracoronary Eptifibatide(ICE)Trial[J] .J Cardiol,2011,57(1):36-43.

[10] 于芝瑞.早期应用盐酸替罗非班介入治疗急性心肌梗死的效果[J] .中国临床研究,2014,3(27):281-282.

[11] 周洁,黄伟剑.加倍负荷剂量替罗非班在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用[J] .浙江医学,2011,33(6):840-842.

[12] 薛小荣,李卫红,等.小剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后的应用[J] .中国医院用药评价与分析, 2013,13(7):646-649.

Efficacy of tirofiban in elderly patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary in-tervention(PCI)

HUANG Jianzhen，QIAN Zhengming，GAO Shilong，et al.
Department of Cardiology，Xiaoshan First People's Hospital，Hangzhou 311200,China

Objective To evaluate the efficacy and safety of low dose tirofiban in elderly patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction(STEMI)treated with primary percutaneous coronary intervention(PCI).Methods One hundred and fifty elderly patients with STEMI treated with PCI during August 2011 and January 2014 were randomly divided into tirofiban group(n=80)and control group(n=70).Two groups received preoperative medication with aspirin 300mg,clopidogrel 300mg once orally,and postoperative medication with aspirin 100mg,clopidogrel 75mg,both once daily,while the patients in tirofiban group were administered intravenously with a bolus dose of 5μg/kg within 3 min and followed by continuous intra venous infusion at a dose of 0.075μg/(kg·min)for 24h in addition to conventional treatment.The TIMI grade flow of infarct-related artery before and after PCI and postoperative electrocardiogram ST-segment index were assessed.During hospitalization the incidences of the bleeding complications and secondary thrombocytopenia were recorded.The left ventricular ejection fraction(LVEF)and major adverse cardiac events(MACE)rates at 3 month after PCI operation were observed. Results There was no significant difference in preoperative PCI infarct-related factors between control group and tirofiban group(P＞0.05).In the tirofiban group,there were 75 patients with TIMI grade 2～3(82.86%),and the decline degree of ST-segment after operation was(64.18±14.02)%, which was significantly higher than that in control group(P＜0.05).The hemorrhage events occurred in 6 cases(7.5%)of tirofiban group,which was significantly lower than that in control group(P＜0.05),while there was no significant difference in hrombocytopenia between two groups(P＞0.05).After follow up for 3 month,LVEF was significantly higher(P＜0.05)and the incidence of MACE was significantly lower(P＜0.05)in tirofiban group than those in control group. Conclusion Low dose tirofiban for elderly patients with STEMI can effectively improve the blood stream of coronary artery after PCI ameliorate cardiac function and decrease the occurrence of MACE,while not increase the risks of bleeding and thrombocytopenia.

Tirofiban ST-segment elevation acute myocardial infarction PCI Elderly

2014-07-28）

（本文编辑：马雯娜）

311200 杭州萧山区第一人民医院心内科