王立恒，李春涛，李普升，陈慕豪，林 勇，高文娟，陈 娜，张剑锋，倪欢欢，戴诗蕾

（1.广东省中医院珠海医院，广东 珠海 519015；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510000）

胃癌前病变包括肠上皮化生和异型增生（或非典型性增生），是从正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。目前多数学者认为胃黏膜癌变是一个由量变到质变的多步骤的过程，即Hp感染→慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌［1］。因此，如何阻断肠上皮化生和异型增生的进一步发展乃至逆转其病理改变就成为防止胃癌发生的关键。近年来，笔者自拟中药胃炎复治疗慢性萎缩性胃炎胃癌前病变，湿热瘀阻证112例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1．1 诊断标准 西医诊断标准：慢性萎缩性胃炎胃癌前病变诊断标准参照中国慢性胃炎共识意见（2006年上海）［2］。中医诊断标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》［3］，符合脾胃湿热、胃络瘀血的湿热瘀阻证。

1.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准，中医辨证为湿热瘀阻证者；年龄20～75岁；患者志愿受试并能合作者。

1.3 排除标准 年龄在20岁以下、75岁以上者；妊娠或哺乳期妇女；合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重的原发性疾病，影响临床实验观察；精神疾病患者；过敏体质或对本组治疗药物过敏者；不符合纳入标准、未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.4 一般资料 112例均为广东省中医院珠海医院2011年8月至2013年8月消化科门诊及住院患者，采用随机数字表法分为两组。治疗组56例，男32例，女24例；年龄28～72（52.14±10.51）岁；病程 44.86±59.19 个月；胃镜及病理检查：伴肠上皮化生51例，伴不典型增生23例。对照组56例，男28 例，女 28 例；年龄 28～74（52.30±10.71）岁；病程 75.79±52.79个月；胃镜及病理检查：伴肠上皮化生46例，伴不典型增生33例。两组患者性别、年龄、病程、胃镜及病理检查等方面差异均无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。

2 方 法

2．1 治疗方法 Hp阳性者，基础治疗均先应用根除Hp的标准方案——PPI方案（奥美拉唑肠溶片每次20 mg，2次/天；阿莫西林胶囊每次0.5 g，2次/天；呋喃唑酮片每次0.2 g，2次/天），根除Hp治疗两周后，再分组治疗。对阿莫西林过敏者，选用备用方案（奥美拉唑肠溶片每次20 mg，2次/天；克拉霉素分散片每次 0.25 g，2 次/天；替硝唑片每次 0.5 g，2 次/天）。2.1.1 治疗组 用胃炎复（紫花地丁15 g、蒲公英15 g、救必应 15 g、半夏 10 g、黄芩 15 g、延胡索 15 g、乌贼骨 30 g、三七10 g、焦神曲15 g），每日1剂，水煎服，分两次温服。

2.1.2 对照组 予奥美拉唑肠溶片，每次20 mg，2次/天。

所有中药饮片均由江苏江阴天江药业股份有限公司提供；奥美拉唑肠溶片为山东鲁南制药厂产品；阿莫西林胶囊为联邦制药厂产品；呋喃唑酮片为天津药业焦作有限公司产品；克拉霉素分散片为广东怡康制药有限公司产品；替硝唑片为华东医药（西安）博华制药有限公司产品。

以上两组均治疗4周为1个疗程，3个疗程后统计疗效。

2．2 疗效评价方法

2．2．1 证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中的有关标准。痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95.0%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70.0%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30.0%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30.0%。证候积分计算公式（尼莫地平法）=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

2．2．2 Hp疗效标准 参照2007年中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组的《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》［5］，符合下述三项之一者可判断为Hp根除：①13C-或14C-UBT阴性；②HpSA检测（单克隆法）阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。

2．2．3 胃镜、胃黏膜病理疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中的有关标准。痊愈：胃镜检查胃黏膜炎症明显好转或达轻度，病理组织学检查示腺体萎缩，肠上皮化生和异型增生恢复正常或已经消失。显效：胃镜检查胃黏膜炎症好转，病理组织学检查示腺体萎缩，肠上皮化生和异型增生恢复正常或减轻2个级度。有效：胃镜检查胃黏膜炎症病变范围缩小一半以上，病理组织学检查示慢性炎症减轻1个级度以上，腺体萎缩，肠上皮化生和异型增生减轻。无效：达不到上述标准或恶化。

2．3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；等级资料采用秩和检验，显著性水平取α=0.05，P＜0.05为有显著性差异。

3 结 果

3．1 两组证候疗效比较 见表1。

表1 两组证候疗效比较 （例，%）

3．2 两组胃镜疗效比较 见表2。

表2 两组胃镜疗效比较 （例，%）

3．3 两组Hp阳性率比较 见表3。

表3 两组治疗前后Hp阳性率比较 （例，%）

两组治疗前Hp阳性率差异无统计学意义，治疗3个月后，两组Hp阳性率差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。

3．4 两组患者治疗前后病理结果比较 见表4。

表4 两组治疗前后病理结果比较

表4结果显示，经Ridit分析，两组治疗前胃黏膜萎缩、肠上皮化生、不典型增生比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组的胃黏膜萎缩及肠上皮化生较对照组得到明显改善（P＜0.05），差异有统计学意义。

4 讨 论

胃癌前病变是一个病理学概念，包括肠上皮化生和异型增生，它伴存于慢性萎缩性胃炎疾病中。中医无此病名，多数学者把此病归于“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”等范畴。目前认为，该病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃（包括Hp感染）、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。上述病因损脾伤胃，致使脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调，从而产生气滞、食停、湿聚、痰阻、火（热）蕴结、血瘀等各种病理产物，这些病理产物，久则演变成邪毒，妨碍脾胃气机之升降及脾胃运纳功能，招致诸证丛生。因此，湿热搏结、血瘀是致“邪毒”最重要的病理因素，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节［6］。

我们依据上述病因病机及临床致病特点，采用清热化湿、活血抗癌法自拟胃炎复治疗胃癌前病变，效果良好，可以逆转该病发展。方中紫花地丁、蒲公英、救必应、黄芩清胃泄热解毒为君；延胡索、三七理气活血止痛为臣；乌贼骨和胃制酸止痛为佐；焦神曲、半夏理气和胃为使。诸药合用，共奏清热化湿、理气活血和胃、抗化生之功。结合现代医学，本方作用机制探讨如下：①抗肿瘤作用：胃炎复中的多种中药具有抗肿瘤作用，如蒲公英的多糖部分有抗肿瘤作用［7］；三七的三七总皂苷能提高体液免疫功能，使抗体形成细胞的作用增加，而其中的人参皂苷Rb1、Rd、Rh1、Rh2均能使培养的肿瘤细胞受到抑制，Rh1直接作用于细胞膜，Rh2能使癌细胞再分化诱导逆转成非癌细胞［8］；三七可通过降低大鼠胃黏膜上皮细胞表皮生长因子受体（ECRF），C-erbB2，H-ras，Bcl-2 等癌基因的异常表达治疗胃癌前病变［9］；半夏所含蛋白、多糖及生物碱均具有抗肿瘤作用［10］。②清除氧自由基：氧自由基参与了绝大多数致溃疡因子的致病过程，与胃癌的形成有着密切关系［11-13］。现代药理学研究证实本方中的蒲公英［14］、三七［15］、紫花地丁［16］、半夏［17］、黄芩［18］、延胡索［19］等多种中药具有清除自由基的作用；③抑制肿瘤血管生成：肿瘤生长、转移与血管生成密切相关，血管生成受多种细胞因子的调控，其中血管内皮生长因子（Vascular endothetia growth factor，VEGF）被认为是最为重要的调控因子。汉黄芩素能抑制裸小鼠中人胃癌细胞移植瘤的生长和其血管生成［20］，可能是通过抑制IL-6和IL-8的表达来完成［21］。另 Gao J L等［22］研究表明，延胡索具有抗肿瘤血管生成作用，并测定了其有效成分为小檗碱。④改善胃黏膜微循环、增强胃黏膜屏障：慢性萎缩性胃炎镜下表现为胃黏膜变薄、血管显露、粗糙不平，以及红白相间以白为主。慢性萎缩性胃炎时黏膜血流量减少和微循环障碍，胃黏膜细胞物质及能量代谢障碍，导致胃黏膜营养不良、分泌功能下降和屏障削弱，这无疑加重了攻击因子的损伤，另一方面，胃黏膜又启动着自身的保护机制。胃黏膜在多次重创及修复伴炎性坏死产生许多致癌物质，导致细胞出现异型增生［23-24］。方中的三七［9］可增加胃黏膜血流量，为上皮的再生和修复提供物质基础，起到类似前列腺素、生长抑素等内源性胃黏膜保护剂的作用，另蒲公英［10］亦具有明显的胃黏膜保护作用。本方可能通过上述机制延缓胃癌前病变进一步进展甚至使其逆转。

临床上用胃炎复治疗胃癌前病变，有几点值得注意：本病治疗时间长，需要3个月以上，治疗前应向患者说明治疗时间，以提高依从性；有精神焦虑或抑郁者疗效欠佳，应向患者解释病情，加强心理疏导；不良饮食习惯为加重胃黏膜萎缩和肠化的潜在因素［25］，故饮食上禁食酸、甜、辣食物，对于防止病情加重具有积极意义。通过我们的临床观察，胃炎复治疗湿热瘀阻型胃癌前病变，疗效肯定，值得临床推广。

［1］张声生，牧童，姜良铎.慢性萎缩性胃炎癌前病变中医药防治研究进展［J］.中国中西医结合消化杂志，2004，12（6）：376-378.

［2］中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见——全国第二届慢性胃炎共识会议（2006上海）［J］.现代消化及介入诊疗，2007，12（1）：55-62.

［3］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性胃炎的中西医结合诊治方案［J］.现代消化及介入诊疗，2005，10（3）：181-184.

［4］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：125-129.

［5］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007，庐山）［J］.胃肠病学，2008，2（6）：34.

［6］中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见［J］.中国中西医结合消化杂志，2010，18（5）：345.

［7］刘启泉，王艳玲，张晓利.英连金和胃方治疗胃癌前病变53 例临床观察［J］.河北中医，2008，30（12）：1250-1251.

［8］石雪迎，赵凤志，戴欣，等.三七总皂苷对转化的人胃粘膜上皮细胞增殖的抑制作用［J］.北京中医药大学学报，2001，24（5）：32-33.

［9］石雪迎，赵风志，戴欣，等.三七对胃癌前病变大鼠胃液分泌功能及胃粘膜保护因素的影响［J］.中医杂志，2002，43（4）：296-298.

［10］田代华，谢宗万.实用中药辞典［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2002：788.

［11］Muraoka S，Miura T.Salicylic acid-induced inactivation of creatine kinase in the presence of lactoperoxidase and H2O2［J］.Chem Biol Interact，2005，151：63-70.

［12］Villegas I，Martin A R，Toma W，et al.Rosiglitazone，an agonist of peroxisome proliferator-activated receptor gamma，protects against gastric ischemia-reperfusion damage in rats：role of oxygen free radicals generation［J］.Eur J Pharmacol，2004，505：195-203.

［13］De Luca A，Iaquinto G.Helicobacter pylori and gastric diseases：a dangerous association［J］.Cancer Lett，2004，213：1-10.

［14］杨晓杰，陈静，程加春，等.蒲公英多糖的超滤分离及其清除自由基的作用研究［J］.时珍国医国药，2009，20（11）：2692.

［15］邓响潮，李燕舞，王汝俊.三七总皂苷对应激大鼠血清及胃黏膜氧自由基的影响［J］.中药药理与临床，2008，24（3）：42.

［16］文赤夫，董爱文，罗庆华.紫花地丁中芹菜素提取和清除自由基活性研究［J］.现代食品科技，2006，22（1）：20.

［17］刘慧琼，沈英森，李晓蒙.半夏中β-谷甾醇的抗氧化作用研究［J］.广东药学院学报，2004，20（3）：281.

［18］刘玉萍，Purusotam Basne.黄芩清除自由基活性与黄芩苷含量的相关性研究［J］.中国中药杂志，2002，27（8）：577.

［19］鲁春梅，张春森，姜立勇.延胡索化学成分及药理作用研究进展［J］.中国现代药物应用，2011，5（15）：127.

［20］ Lu N，Gao Y，Ling Y，et al.Wogonin suppresses tumor growth in vivo and VEGF-induced angiogenesis through inhibiting tyrosine phosphorylation of VEGFR-2 ［J］.Life Sci，2008，82（17）：956-963.

［21］Lin C M，Chang H，Chen Y H，et al.Protective role of wogonin against lipopolysaccharide-induced angiogenesis via VEGFR-2，not VEGFR-1［J］.Int Imm unopharmacol，2006，6（11）：1690-1698.

［22］Gao J L，Shi J M，Lee S M Y，et al.Angiogenic pathway inhi bition of corydalis yanhusuo and berberine in human umbilical vein endothelial cells［J］.Oncol Res，2009，17（11）：519-526.

［23］王茵萍，潘华峰，李任先，等.活血化瘀药物对慢性萎缩性胃炎胃粘膜血液循环的影响［J］.中药新药与临床药理，2003，14（1）：67-69.

［24］高泽立，张成，盛飞英，等.胃黏膜肠上皮化生、胃上皮内瘤变与胃癌的组织发生［J］.世界华人消化杂志，2011，19（19）：1981-1983.

［25］中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见［S］.中华消化杂志，2013，33（1）：9.