王茂华 吴学君 周 华 金 星

（山东大学附属省立医院，济南 250021）

•病例报告•

覆膜支架腔内修复治愈腹主动脉假性动脉瘤并下腔静脉瘘1例报告

王茂华 吴学君 周 华 金 星*

（山东大学附属省立医院，济南 250021）

腹主动脉假性动脉瘤并腹主动脉下腔静脉瘘是危险性极大的疾病。腹主动脉假性动脉瘤有随时可能发生破裂致猝死，同时，腹主动脉下腔静脉瘘经常会引起心功能衰竭而致死亡。2015年4月，我们采用覆膜支架修复腹主动脉假性动脉瘤并下腔静脉瘘1例，现报道如下。

1 病例资料

患者女，49岁，因“腹痛5天，加重2天”入院。入院查体：心率120次/分，右颈静脉怒张，中腹部压痛明显，无明显反跳痛，腹部可触及一搏动性包块，大小约15 cm×10 cm；听诊搏动性包块区可闻及收缩期血管杂音，肠鸣音3～4次/分。外院CTA提示：①腹主动脉假性动脉瘤；②腹主动脉下腔静脉瘘。

图1 右股动脉导丝引导下行主动脉造影

患者来我院急诊时腹痛明显，精神差，有憋喘症状，心率快，入院后积极完善相关检查，积极准备后，急症在全麻下行腹主动脉假性瘤和腹主动脉下腔静脉瘘腔内修复术。双侧股动脉穿刺，导丝交换分别先行置入5 F鞘管，右侧穿刺路预置2把线性缝合器，置入10 F鞘管，导丝引导下分别置入猪尾导管及金标猪尾导管送至肾动脉水平位置，行主动脉造影，示腹主动脉中段假性动脉瘤，并见造影剂流入下腔静脉（图1）。全身肝素化后，右股动脉置入超硬导引导丝，然后经导丝依次送入覆膜支架，定位满意后释放，支架近端平肾动脉水平，远端位于主动脉分叉处，再次造影示假性动脉瘤及瘘消失（图2），支架位置准确固定，遂结束手术，以缝合器缝合右侧股动脉穿刺处，左股动脉穿刺部位加压包扎，术后双足背动脉可触及明显搏动，手术顺利，术后安返病房。术后腹部搏动性包块消失，腹痛消失，术后第7天患者恢复顺利出院。

图2 右股动脉经导丝依次送入覆膜支架

2 讨论

腹主动脉假性动脉瘤合并腹主动脉下腔静脉瘘属于罕见的临床病症[1]。大部分主动静脉瘘是由于动脉瘤腐蚀动静脉壁后，动脉血液直接进入静脉系统，其他少部分的原因是由医源性或者创伤性造成[2]。本例患者否认外伤史，因泌尿系结石于当地医院行体外碎石术，术后即出现腹痛，本例患者考虑为医源性损伤所致可能性大。本例患者有腹主动脉假性动脉瘤，考虑也可能是腹主动脉假性动脉瘤腐蚀下腔静脉，导致动脉血流进入下腔静脉内，引起心脏的前负荷加重，需尽早治疗以挽救生命。本例术前就有心功能不全表现。外科干预的目的是尽快恢复正常的动静脉血流方向和速度，尽快恢复血液动力学的正常情况。手术有两种方式，即开放手术或介入腔内修复术。开放手术行腹主动脉及动静脉瘘修补术或腹主动脉置换，此种术式很难顺利实施。原因有：①假性动脉瘤瘤体大，加之患者体型胖，分离显露腹主动脉和分支动脉极为困难，行修补或血管重建更为困难；②术中随时有瘤体破裂出血的危险，而且一旦破裂，将无法准确控制出血；③开放手术时间长，患者心功能不全，开放手术将会增加死亡风险。鉴于以上原因，我们采取了介入微创方法。

根据本例经验，我们有以下体会：①腔内修复术无需切开，可采用穿刺预置缝合器方法，大大缩短了手术时间；②如介入腔内修复不适合，可先行球囊阻断，然后再中转开放手术；③随着血管腔内治疗技术的发展，腔内修复术成为治疗腹主动脉假性动脉瘤合并腹主动脉下腔静脉瘘的首选方法。

[1] Unosawa S, Kimura H, Niino T.Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm with non-bleeding aortocaval fstula.Ann Vasc Dis, 2013,6（2）: 209-211.

[2] 谷涌泉, 戈小虎, 郭建明, 等.一体式带膜支架修复腹主动脉假性动脉瘤继发下腔静脉瘘1例报告.中国微创外科杂志, 2014，14（3）:262-263.

*通信作者：金星，E-mail： jinxing_888@163.com