叶 炜 宋小军 曾 嵘 李拥军 刘昌伟

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730）

•临床论著•

累及股总动脉的髂动脉闭塞性病变腔内成形术17例临床分析

叶 炜 宋小军 曾 嵘 李拥军 刘昌伟*

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730）

目的：总结累及股总动脉的髂动脉闭塞性病变腔内成形术的手术成功率及中远期结果。

方法：回顾性分析2008年1月至2014年6月治疗的17例累及股总动脉的髂动脉闭塞性病变腔内成形术的临床资料，记录人口学资料、合并症和解剖学情况。总结手术成功率、围手术期并发症发生情况、支架术后I期和II期通畅率及免于重大医学事件（死亡+截肢+靶血管重建）率。

结果：共有17例病例纳入研究，男性16岁，平均年龄（68.5±7.4）岁；多数患者有较严重的系统性合并症，不适于开放性手术。手术成功率100%，共植入支架29枚（平均1.7枚/人）。术后患肢踝肱指数（ABI）较术前有显著提高（0.96±0.13 vs.0.30±0.13；t=15.22，P<0.0001）。所有患者均获得有效随访，随访时间8～50月，平均（22±11）月。随访期内3例患者死亡，3例患者出现支架内再闭塞。术后1、2、3年的I期通畅率分别为93.3%、73.8%和73.8%，II期通畅率均为93.3%。术后1、2、3年免于重大医学事件（死亡+截肢+靶血管重建）率分别为93.3%、67.7%和37.6%。

结论：使用全腔内方法治疗累及股总动脉的髂动脉闭塞性病变是可行、安全、可靠的方法，其远期通畅率较高。对于有严重合并症不适于开放手术的病例，可作为首选治疗方案。

下肢动脉硬化闭塞症； 主髂动脉闭塞； 腔内成形术

Objective:To analysis short and mid-term result of endovascular treatment for iliac combined with common femoral artery occlusive lesion(ICFO).

Methods:Retrograde analysis 17 cases underwent endovascular treatment for ICFO during Jan 2008 with Jun 2014.Demography, commorbidty and anatomy data were collected and analyzed.Peri-operation success rate and complication were reported.Furthermore, mid-term primary and secondary patency of stents, freedom from MACE(death+major amputation+reintervention of target lesion) were calculated.

Result:There were 17 case(male 16)were enrolled in study.Mean age was 68.5±7.4 years old.Most of them had severe commorbidty so that open surgery were not suitable.Success rate of operation was 100% with 29 stents were deployed (1.7stents per case).Post-operation ankle-brachial index(ABI) was significantly higher than pre-operation,0.96±0.13 vs 0.30±0.13,t=15.22,P<0.0001.All the cases had efficiently follow-up, mean follow-up duration was 22±11 months(8～50 months).Three patients died during follow-up.In additional, 3 patients suffered from in stent restenosis.Primary patency of 1,2,3 year were 93.3%,73.8% and 73.8% respectively.While, secondary patency were 93.3% in the frst 3 years.Freedom from MACE of 1,2,3 year were 93.3%,67.7% and 37.6% respectively.

Conclusion:Endovascular treatment was safety, reliable strategy for ICFO, in additional, long-term patency was acceptable.It could be fst-line choice for ⅠCFO with severe commobodity.

腔内成形术是治疗髂动脉狭窄/闭塞性病变的常用治疗方式。但对于合并有股总动脉狭窄/闭塞的病变，治疗方式多倾向于复合手术治疗，而完全腔内治疗的报道不多。本文回顾性分析了2008年1月至2014年6月在北京协和医院血管外科治疗的病例，对完全腔内治疗方法的可行性和中远期结果加以总结报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2014年6月，北京协和医院血管外科共对17例累及股总动脉的髂动脉闭塞性病变（iliac combined with common femoral artery occlusive lesion，ICFO）进行了完全腔内治疗。17例患者均为单侧病变，男性16例，女性1例；年龄50～82岁，平均（68.5±7.4）岁。合并症包括：高血压（n=15，88.2%），2型糖尿病（n=10，58.8%），冠心病（n=12，70.6%），心功能不全（n=9，52.9%），慢性阻塞性肺病（n=5，29.4%），脑血管病史（n=3，17.6%），吸烟（n=15，88.2%），慢性肾功能不全（n=3，17.6%）。下肢缺血严重程度按照Rutherford分级，3级（重度间歇性跛行）2例，4级（静息痛）10例，5级（缺血性溃疡）5例。解剖学特征：髂总髂外动脉均累及13例，单纯累及髂外动脉4例；股总动脉闭塞15例，狭窄2例；原发性病变15例，髂动脉支架内闭塞后2例；6例患者合并股浅动脉闭塞，2例合并股深动脉开口段闭塞。术前踝肱指数（ABI）：0～0.54（0.30±0.13）。

1.2 手术过程

所有患者均首选穿刺左侧肱动脉，使用长鞘在腹主动脉下端造影，以明确髂动脉病变及远端股总动脉、股深动脉情况。常规手段导丝开通髂动脉闭塞段病变，直至远端正常的股浅动脉。如合并股浅动脉闭塞，则开通至远端股深动脉；如顺行导丝无法顺利开通或进入夹层无法回到真腔，在路图下逆向穿刺股深动脉后，使用相应技术获得对闭塞动脉的开通。常规使用4 mm球囊对闭塞病变进行扩张后，在髂-股总动脉植入8 mm的金属自膨支架。对于需要覆盖股深动脉起始端的病例，植入6 mm自膨支架。然后，使用球囊对支架进行后扩张塑型。最后造影。病变残余狭窄＜30%，定义为技术成功。

1.3 术后用药和随访

术后常规使用阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板至少3个月，之后调整为单抗血小板。对合并有冠心病的病例，首选使用氯吡格雷；如冠状动脉存在支架，抗血小板药物方案遵从心内科意见。术后定期随访，随访内容包括缺血症状有无复发、ABI的改变、下肢血管超声等。对于有再狭窄的病例，给予再次扩张或追加支架。

1.4 研究终点

1.4.1 主要研究终点：技术成功是指在手术中病变残余狭窄＜30%。I期通畅是指患者靶病变在随访期内保持血管通畅，或再狭窄＜50%；II期通畅是指靶病变在随访期内发生再狭窄或闭塞，通过二次干预，获得通畅。

1.4.2 次要观察终点：围手术期严重并发症（术后30天内），靶病变二次干预率（TLR），随访期内免于重大医学事件（major adverse clinical event， MACE，死亡+截肢+靶血管重建）率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，连续性变量使用x±s，分类性变量使用绝对值（%）表示。连续变量使用学生t检验，Kaplan-Meier法计算I期和II期通畅率和TLR。

2 结 果

17例患者手术均获得了成功，技术成功率100.0%。14例通过顺行开通，3例需要使用逆行穿刺技术；2例患者先行经导管溶栓后再植入支架。植入支架29枚（平均1.7枚/人），其中8 mm支架25枚，6 mm支架4枚。29枚支架中，3枚为自膨式覆膜支架（Viabahn），

自膨覆膜支架均用于跨髋关节病变，其余均为自膨裸支架。术后患肢ABI：0.76～1.21（0.96±0.13），较术前有显著提高（t=15.22，P<0.0001）（图1）。

图2 ICFO支架后的I期通畅率

图3 ICFO支架后的II期通畅率

图4 ICFO支架后的免于MACE率

围手术期无死亡和截肢发生。围手术期并发症包括：急性冠脉综合征合并心衰1例，经内科积极保守治疗后好转；肱动脉大血肿2例，因压迫症状需手术切开清除血肿；对比剂肾病2例，经水化等保守治疗，在术后1月，肾功能恢复到术前水平。

17例患者均获得有效随访，随访时间8～50月，平均（22±11）月。随访期内，3例患者死亡，其中，2例死于心脑血管事件，1例死于恶性肿瘤。随访期内，3例患者出现支架内再闭塞，其中2例经再次腔内治疗后开通，1例患者未再干预。术后1、2、3年的I期通畅率分别为93.3%、73.8%、73.8%（图2）；II期通畅率均为93.3%（图3）。 2例患者随访期内因缺血症状，再次行股浅动脉血管重建。3例患者出现跨关节支架断裂，其中2例轻度狭窄，未处理；1例导致支架闭塞，需要再次行腔内开通。术后1、2、3年免于MACE（死亡+截肢+靶血管重建）率分别为93.3%、67.7%、37.6%（图4）。

3 讨 论

髂动脉联合股总动脉闭塞性病变（ICFO）属于比较少见的主髂动脉闭塞性病变类型，在TASC II分级中并没有对其进行分级[1]。传统的治疗方法有主/髂-股动脉血管旁路术，或股总动脉内膜剥脱+髂动脉支架的杂交治疗方

法[2]。这些方法均可以获得有效的血管开通以及可靠的远期通畅率。但是，对于合并有复杂的脏器功能障碍的手术高危患者，上述手术方法可能会增加围手术期并发症的风险[3]。另外，腹股沟部位的淋巴漏等并发症还有可能增加人工血管感染等的发生[4]。

选择全腔内治疗联合病变，通过微创的方法获得血管开通，可以有效地减少开放手术的系统性并发症，降低围手术期死亡率。本组17例患者中，大多有冠心病、心功能不全或慢性阻塞性肺病等可能增加全麻术后并发症的合并症。使用全腔内治疗方法，可以有效减少严重并发症和死亡率。另外，本组患者大多数为重症缺血患者，通过快速开通流入道血流，可有效缓解缺血症状。股深动脉血供重建，对于重症下肢缺血的症状缓解和远期保肢的意义都非常明确[5-6]。本组有6例患者合并有股浅动脉闭塞，但我们仅重建了股深动脉的血供，就有效改善了症状，围手术期没有截肢发生，证实了这种治疗理念的合理性。远期随访中，2例患肢重建股浅动脉，都是因为患肢足部再次发生外伤后缺血性溃疡而进行的。

ICFO的再开通，一般经上肢入路的顺行开通就可以获得较高的开通率。如果该处动脉存在严重的钙化使得顺向开通无法成功，则可以选择逆向穿刺股深动脉或股浅动脉，以增加开通成功率。如果逆向穿刺后导丝仍进入夹层无法返回真腔，可以使用双向球囊扩张技术来增加返回真腔的机会。在股深或股浅动脉的逆向穿刺口，一般不使用动脉鞘，而使用3 F或4 F的0.018系统的球囊帮助导丝支撑和扩张。在手术结束后，穿刺口可以采用血管内球囊加压和体外加压方法来获得有效的封闭，避免局部假性动脉瘤或巨大血肿的并发症。

全腔内治疗ICFO，除了关注其手术成功率，更重要的是关注其远期通畅率。Bosiers等[7]在比较了股总动脉行内膜剥脱和腔内治疗后，认为对于重度狭窄或闭塞的股总动脉病变，应首选考虑行内膜剥脱加补片成形术。但同时，Azéma 等[8]在回顾性分析36例股总动脉腔内成形术后，发现其1年和2年的I期通畅率均为80%；另外，Calligaro 等[9]在17例该处病变都使用了自膨覆膜支架后，其1年和2年的I期通畅率可以保持在90%以上，与本研究的结果基本接近。本研究使用了全腔内治疗ICFO，虽然病例较少，但仍然显示了可接受的I期通畅率和令人满意的II期通畅率；同时，腹股沟区未手术的特点，使得二次再干预在入路上有更多选择。但也有作者会质疑对于跨越髋关节部位的支架可能会因为关节的屈伸活动而导致支架断裂，从而导致支架的远期通畅率不佳。有作者为了避免支架断裂，采用以球囊扩张PTA为主的策略[10]。我们回顾性分析了17例患者，发现其支架断裂的确会存在，但支架断裂与支架是否放置在股深动脉以及支架的直径没有显著关系。临床中，我们通过屈髋动作进行造影发现，大多数患者的股总动脉并没有发生严重的扭曲，选择顺应性好的金属自膨支架可以获得满意的血流。但是在随访中还应该密切关注支架是否会存在断裂，如果断裂导致血管闭塞或重度狭窄，可以考虑追加自膨覆膜支架进行二次开通。

通过本组17例病例的回顾性总结，我们可以得出以下结论：使用全腔内方法治疗累及股总动脉的髂动脉闭塞性病变是可行、安全和可靠的方法，其远期通畅率较高。对于有严重合并症不适于开放手术的病例，可将其作为首选治疗方案。

[1] Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II).J Vasc Surg, 2007, 45(Suppl S):S5-S67.

[2] 叶炜，刘昌伟，刘暴, 等.老年人下肢动脉闭塞的血管重建262例分析.中华普通外科杂志, 2009, 24:451-454

[3] Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, et al.Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease.Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, 39:460-471.

[4] Siracuse JJ, Nandivada P, Giles KA, et al.Prosthetic graft infections involving the femoral artery.J Vasc Surg, 2013, 57:700-705.

[5] Picquet J, Paumier A, Maugin E, et al.The role of the deep femoral artery in the treatment of thigh claudication in case of hypogastric occlusion.Ann Vasc Surg, 2013, 27:474-479.

[6] 叶炜，刘昌伟，李拥军, 等.老年人下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗效果分析.中华外科杂志, 2010, 48:261-264.

[7] Bosiers M, Deloose K.Femoral bifurcation disease: balloon or knife.Catheter Cardiovasc Interv, 2009, 74:627-633.

[8] Azéma L, Davaine JM, Guyomarch B, et al.Endovascular repair of common femoral artery and concomitant arterial lesions.Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011, 41:787-793.

[9] Calligaro KD, Balraj P, Moudgill N, et al.Results of polytetrafuoroethylene-covered nitinol stents crossing the inguinal ligament.J Vasc Surg, 2013, 57:421-426.

[10] Donas KP, Pitoulias GA, Schwindt A, et al.Endovascular treatment of profunda femoris artery obstructive disease: nonsense or useful tool in selected cases? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, 39:308-313.

Endovascular treatment for iliac combined with common femoral artery occlusive lesion

wei YE, Xiaojun SONG, Rong ZENG, Changwei LIU
(Department Of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College , Beijing, China)

Arteriosclerosis obliterans of lower limbs; aorta-iliac artery occlusion; Percutaneous transluminal angioplasty

*通信作者：刘昌伟，E-mail：liucw@vip.sina.com