张精勇金 星 种振岳 王茂华 高培显

（山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021）

•临床论著•

髂静脉支架在髂静脉闭塞性病中的应用

张精勇*金 星 种振岳 王茂华 高培显

（山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021）

目的：探讨髂静脉闭塞性病患者应用髂静脉支架的治疗效果。

方法：回顾性分析2004年3月至2013年6月在山东大学附属省立医院血管外科应用髂静脉支架治疗髂静脉重度狭窄或闭塞性病患者67例，包括下肢深静脉血栓形成置管溶栓治疗后患者35例；下肢深静脉血栓形成后综合征患者20例，其中7例合并髂股动静脉瘘；髂静脉压迫综合征患者12例。根据患者术前及术后静脉超声等检查，观察髂静脉支架的通畅情况。

结果：67例患者，共植入自膨式支架77枚。术后即刻通畅率为100%，术后随访：6个月通畅率为90.9%，1年通畅率为87.3%。支架闭塞与支架长度、支架数量、髂静脉远端静脉再通率以及患者抗凝强度相关。随访期间患者下肢酸胀的症状均明显减轻，下肢皮肤色素沉着减轻，原有溃疡愈合。Cockett综合征和PTS合并髂股动静脉瘘患者的症状减轻最明显。

结论：应用髂静脉支架治疗髂静脉闭塞性病，创伤小，支架通畅率高，疗效满意。

髂静脉；下肢静脉高压；支架

髂静脉严重狭窄或闭塞导致下肢静脉回流受阻，引起下肢静脉高压，出现下肢酸胀、乏力，色素沉着，终至皮肤溃疡，导致“老烂腿”，严重影响患者的生活质量。髂静脉压迫综合征以及下肢深静脉血栓形成是引起髂静脉严重狭窄或闭塞的主要原因，并且髂静脉压迫综合征容易导致下肢深静脉的血栓形成，因此，恢复髂静脉的通畅是治疗此类疾病的关键。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2004年3月至2013年6月应用髂静脉支架治疗髂静脉重度狭窄或闭塞性病患者67例，其中男性25例，女性42例；年龄l9～84岁，平均年龄为 51.7岁。包括下肢深静脉血栓形成置管溶栓治疗后35例，下肢深静脉血栓形成后综合征20例，其中合并髂股动静脉瘘7例，髂静脉压迫综合征12例。患者均行血管超声、造影或CT血管造影确诊。

1.2 髂静脉支架植入指征

单纯髂静脉压迫综合征，髂静脉狭窄＞80%，患者有典型的下肢静脉高压表现，如下肢明显酸胀，下肢浅静脉曲张伴肿胀、慢性溃疡或严重的小腿皮肤色素沉着；下肢深静脉血栓形成经导管溶栓后及下肢深静脉血栓形成后综合征，髂静脉仍闭塞或者静脉造影提示髂静脉狭窄程度＞70%，股、腘静脉血栓溶解率＞70%。

1.3治疗方法

单纯髂静脉压迫综合征和下肢深静脉血栓形成后综合征：经患侧股静脉穿刺，先用0.035“J”型导丝和椎动脉导管相互配合，通过狭窄或闭塞的部位，造影证实进入下腔静脉，然后进行球囊扩张和支架植入（图1～3）。应用球囊扩张时，先由小直径的球囊开始，避免撕裂髂静脉，引起出血。

深静脉血栓导管溶栓后患者行静脉造影检查，确认静脉内没有血栓，再经溶栓导管置入260 cm交换导丝，行球囊扩张和支架植入。

1.4术后治疗

患者植入支架后进行系统治疗，包括应用华法林进行

标准抗凝治疗，PT-INR控制在2.0～3.0 INR，抗凝治疗1年；长期应用医用弹力袜，口服改善静脉功能的药物3～6个月。

1.5 随访

出院时要求患者1年内每3个月随访一次，1年后每6个月随访一次。随访内容包括静脉高压症状，如下肢静脉曲张、肿胀、溃疡等症状的缓解情况，并行静脉超声检查，观察髂静脉支架的通畅情况。

2 结果

2.1 造影检查结果

造影见左髂静脉的形态改变如下：①髂静脉压迫综合征患者受压段静脉横径增宽，局部显影密度减少，或髂总静脉不显影，盆腔侧支循环大量开放，静脉管壁光滑；②深静脉血栓形成后综合征患者髂静脉管腔严重狭窄或闭塞，管壁毛糙，盆腔侧支循环大量开放；③深静脉血栓形成后综合征伴动静脉瘘患者，静脉内血流方向为非单向向心回流，可见造影剂搏动性滞留，甚至血流反向，狭窄或闭塞段髂静脉不显影，侧枝循环大量开放。

2.2 手术结果

本组患者无死亡，无症状性肺动脉栓塞表现，2例在操作过程中导管穿破静脉壁，及时后退导管后，患者无症状。2例静脉血栓导管溶栓患者植入支架后，造影提示支架内血栓，利用10 F大腔导管抽吸血栓，并继续置管溶栓3天后，血栓基本消失。共植入自膨式支架77枚，支架直径为10～14 mm。其中10例患者植入2枚支架，57例患者植入1枚支架。植入支架后造影提示髂静脉通畅，侧枝循环基本消失；伴有髂动静脉瘘的患者在支架远端仍有侧枝静脉显影，但血流方向为单向回心血流。

2.3 随访结果

术后3个月随访，通畅率为95.5%，有3例患者出现支架内血栓形成，1例为静脉血栓后综合征患者，植入2枚支架（14 mm×100 mm，14 mm×60 mm）；1例为深静脉血栓导管溶栓患者，植入2枚支架（10 mm×100mm，10 mm×40 mm）；1例为髂静脉压迫综合征患者，植入1枚支架（14 mm×60 mm），患者术后PT-INR未达标，低于2.0 INR。术后随访：①6个月通畅率为93.9%， 1例深静脉血栓置管溶栓患者出现闭塞，植入1枚支架（10 mm×100 mm）；②1年通畅率为90.9%，1例深静脉血栓置管溶栓患者闭塞，植入2枚支架（14 mm×80 mm，14 mm×60 mm），1例静脉血栓后综合征患者闭塞，植入2枚支架（14 mm×60 mm，10 mm×80 mm）。随访期间患者下肢酸胀和乏力的症状均明显减轻，下肢皮肤色素沉着减轻，原有溃疡愈合。Cockett综合征、PTS合并髂股动静脉瘘患者症状减轻最明显。支架闭塞患者下肢肿胀症状无明显加重。

3 讨论

髂静脉狭窄、闭塞是下肢静脉高压的重要因素，当髂静脉狭窄大于正常髂静脉直径50%时，静脉血栓的发生率将增加到二倍以上[1]。目前导管溶栓是临床治疗静脉血栓的主要方法，但是临床发现导管溶栓后髂静脉经常是阻碍患肢静脉血流回流的最后一道屏障，而且导管溶栓后，遗留的髂静脉狭窄治疗与否，对于血栓复发的影响，已有多篇研究报告。根据文献报告[2-3]髂股静脉血栓溶解后遗留的髂静脉狭窄如果不治疗，2 年血栓的复发率为47%～73%，如果同时治疗髂静脉的病变，血栓复发率为17%～39%。

李晓强等[4]认为对于中、重度髂静脉狭窄治疗的另一个临床意义是预防浅静脉曲张术后复发和下肢肿胀，对于严重的左下肢慢性肿胀和慢性溃疡患者，髂静脉狭窄是一个非常重要的因素，髂静脉狭窄的治疗对此类患者的治疗起到至关重要的作用。

本组病例中共有下肢深静脉血栓形成置管溶栓治疗后35例，置管溶栓后静脉造影检查均提示髂静脉以远静脉血栓基本溶解，静脉壁光滑，髂静脉基本闭塞，侧枝循环大量开放，患肢静脉血经腰升静脉回流至下腔静脉，或经盆腔静脉丛引流至对侧髂静脉后再回流入下腔静脉。操作过程均经溶栓导管置入交换导丝至下腔静脉，选用球囊扩张狭窄或闭塞的髂静脉，并植入自膨式支架。在进行球囊扩张前行静脉造影检查确认髂静脉内没有明显残留血栓；若有残留血栓，先通过大腔导管将血栓抽吸干净。选择球囊直径时，一般选择10～12 mm，当压力达到4 atm时，球囊可充分扩张。在全程扩张病变段髂静脉后，撤出球

囊，再次造影，确认髂静脉内无残留血栓，造影剂没有外溢至静脉腔外，可选择支架植入。这样可以防止残存血栓透过支架网眼突入静脉腔再次导致血栓形成，也可以防止静脉壁有小破损时支架进一步扩大静脉壁破损，引起静脉大量出血。支架直径一般选择14 mm，支架长度的选择在髂静脉近端一般将支架越过狭窄段，突入下腔静脉3～5 mm，防止影响对侧髂静脉，远端越过狭窄段10～20 mm，一般不要越过腹股沟韧带。但是部分病例狭窄段静脉越过腹股沟韧带，延伸至股静脉，增加了支架选择的难度，同时使支架长度明显延长，增加了手术后支架闭塞的机率。在术后随访中4例支架再次闭塞的患者均为植入支架长度>10 cm，其中1例越过腹股沟韧带，支架受压，出现早期闭塞。

PTS和髂静脉压迫综合征患者，在髂静脉没有完全闭塞时，静脉造影检查可见髂静脉的“鼠尾征”，可以在路图模式下引导导丝通过髂静脉。这种情况导丝通过髂静脉相对简单。对于髂静脉闭塞患者，在导丝通过髂静脉闭塞段时操作存在一定难度，需要行正侧位造影，反复确认导管位于髂静脉腔内，利用导丝引导导管，并随时造影观察，避免导管穿透静脉壁，并确认导丝不是经侧枝静脉进入下腔静脉。当髂静脉闭塞段较长，导丝通过髂静脉困难时，导丝和导管容易穿破静脉壁。本组早期操作时有2例患者导管穿破静脉壁，均属于PTS髂静脉长段闭塞病例。如果此类病例经反复尝试，在导丝不能通过髂静脉时，可以进行耻骨上转流手术。如果PTS患者髂静脉狭窄或闭塞段较长，甚至狭窄越过腹股沟韧带，远端股腘静脉再通率＜70%，在植入支架后，支架闭塞的可能性较大，建议对患者继续抗凝治疗，延后手术时机。

深静脉血栓形成后综合征合并髂股动静脉瘘患者比较少见，但患者患肢与健侧肢体肢围差异明显，肿胀明显，患者治疗愿望更加迫切。动静脉瘘发病机理目前尚不清楚。可能的发病机理主要包括[5]：1静脉回流不畅，肢体远端静脉内压力增加，近端潜在的动静脉交通开放；2静脉血栓机化存在炎性反应，侵蚀血管壁，导致动静脉之间异常交通或者原本存在的交通支开放；3静脉血栓后炎性细胞释放的细胞因子促进血管生成，新生血管使动静脉间存在交通；4深静脉血栓过度机化引起新生血管过度增生导致动静脉之间异常交通。本病为髂静脉闭塞，进而引起静脉高压，因此开通髂静脉，降低静脉高压是治疗本病的满意方法。本组病例中共有7例，经开通髂静脉后，动静脉瘘消失或明显减少，患肢肢围明显缩小，患者症状明显减轻。在随访中，这7例患者髂静脉均保持通畅。患者存在髂动静脉瘘时，因为髂静脉内血流方向为反向血流，在静脉造影时髂静脉无法显影，无法定位髂静脉闭塞段及双侧髂总静脉汇合位置，需要将椎动脉导管尽量送至髂静脉闭塞处，并经健侧（一般为右侧）股静脉穿刺，双侧同时造影观察髂静脉闭塞段，定位双侧髂静脉汇合处，指导导丝和导管通过闭塞部位。

髂静脉狭窄及闭塞是引起下肢静脉高压症状的重要原因，血管外科医生已经越来越重视髂静脉狭窄及闭塞的处理，髂静脉支架植入治疗髂静脉狭窄及闭塞具有微创，安全的优势，应该成为此类疾病首选的治疗方法。在本组病例中，出现支架闭塞的6例患者中，有4例患者植入2枚支架。在所有植入2枚支架的10例患者中，1年的通畅率仅为60%，远低于本组患者90.9%的总通畅率。在仅植入1枚支架的57例患者中，1年通畅率为96.5%。因此，支架的通畅率与支架的长度存在明显相关性。

随访期间患者下肢酸胀症状均明显减轻，下肢皮肤色素沉着减轻，原有溃疡愈合。Cockett综合征、PTS合并髂股动静脉瘘患者症状减轻最明显。6例支架闭塞患者下肢肿胀症状无明显加重，这与术后规范应用弹力支持治疗，服用改善静脉功能的药物有关。

图1.Cockett综合征患者术前造影，髂总静脉未显影

在应用支架治疗髂静脉狭窄或闭塞时，如果髂静脉以远静脉再通率>70%，支架总长度<10 cm，远端避免超过

腹股沟韧带，术后严格规范抗凝治疗，可以提高支架远期 通畅率。

图2.球囊扩张后造影，髂总静脉显影，仍狭窄

图3.植入支架后造影，髂总静脉管腔通畅

[1] 赵军，董国祥.左髂静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成[J].中华外科杂志，1998，36（1）：12-14.

[2] Kim JY, Choi D, Guk Ko Y, et al.Percutaneous treatment of deepvein thrombosis in May- Thurner syndrome [J].Cardvasc InterventRadiol, 2006, 29(4):571- 575.

[3] Oguzkurt L, Tercan F, Ozkan U, et al.Iliac vein compression syn-drome: Outcome of endovascular treatment with long- term follow- up[J].Eur J Rad, 2008, 68(3):487-492.

[4] 李晓强，桑宏飞，戎建杰，等.介入治疗髂静脉狭窄或闭塞的远期效果观察[J].中国血管外科杂志（电子版），2010，2（1）：20-23.

[5] 王茂华，吴学君，金星，等.深静脉血栓形成继发动静脉瘘的初探[J].中国医师杂志，2014，16(3)：294-295.

*通信作者：张精勇，E-mail：zhangjingyongys@163.com