符惠芳海南海口市人民医院 海口 570100

重复经颅磁刺激治疗脑卒中后迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病的疗效观察

符惠芳
海南海口市人民医院 海口 570100

目的 探讨重复经颅磁刺激治疗脑卒中后迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病的临床疗效。方法 选取72例脑卒中后迟发性癫痫合并焦虑抑郁患者，随机分为观察组和对照组，对照组采用常规药物治疗和康复训练，观察组在上述治疗基础上加用rTMS治疗，比较2组治疗前后HAMD、HAMA、NIHSS评分及去甲肾上腺素、5-羟色胺水平。结果 观察组治疗后HAMD、HAMA及NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后去甲肾上腺素水平为（0.4± 0.02）μmol/L，高于对照组的（0.3±0.03）μmol/L，5-羟色胺水平为（36.8±11.2）ng/mL，低于对照组的（47.2±10.8）ng/mL，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 重复经颅磁刺激治疗脑卒中后迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病疗效确切，可在临床上推广应用。

重复经颅磁刺激；迟发性癫痫；焦虑抑郁共病

脑卒中是神经内科常见脑血管疾病之一，该病经积极治疗仍可导致失用及瘫痪等功能障碍，在很大程度上影响患者正常学习、工作及生活。研究表明，我国每年初发脑卒中患者多达200万，发生率为43.2％［1］。多数脑卒中患者伴有不同程度的劳动能力及生活自理能力丧失，给患者家属带来沉重精神负担及经济压力，进而严重影响生活质量。相比于单一的焦虑或抑郁状态，焦虑抑郁共病（CAD）属于一种常见的共病模式，表现为病程长、症状重、自杀率高和预后差等特征［2-3］。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种利用神经电生理原理改善大脑皮质兴奋性及脑血流的治疗方式，对治疗抑郁症、癫痫、多系统变性及帕金森病疗效显著。本研究探讨重复经颅磁刺激治疗脑卒中后迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病的临床疗效，旨在为脑卒中后迟发性癫痫合并焦虑抑郁提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-06—2013-09我院收治的72例脑卒中后迟发性癫痫合并焦虑抑郁患者为研究对象，随机分为2组，观察组38例，男20例，女18例；年龄43～81岁，平均（62.3±1.5）岁；文化程度：初中及以下16例，高中及以上22例；发病原因：脑出血19例，脑梗死13例，蛛网膜下腔出血6例。对照组34例，男19例，女15例；年龄42～83岁，平均（63.5±1.3）岁；文化程度：初中及以下13例，高中及以上21例；发病原因：脑出血18例，脑梗死11例，蛛网膜下腔出血5例。2组在性别、年龄、文化程度及发病原因等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准（1）符合1995年中华医学会全国第4次脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准，经颅脑CT或MRI证实；（2）合并癫痫，首次颅脑损伤，既往无严重心脏病史及精神疾病；（3）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥8分和（或）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分≥7分；（4）对本研究了解并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）有脑出血或脑出血倾向、颅内肿瘤；（2）理解障碍及明显失语；（3）头部或心脏装有金属物体，存在重复经颅磁刺激治疗禁忌证；（4）有严重肝、肾等器质性疾病；（5）妊娠及哺乳期妇女、儿童。

1.4 治疗方法 对照组采用常规药物治疗和康复训练，其中药物治疗包括予以抗癫痫治疗及脑血管病常规治疗，癫痫持续者静滴安定后口服卡马西平及丙戊酸钠，同时服用舍曲林及帕罗西汀等5-羟色胺再摄取抑制剂，康复训练基本内容为针灸及功能性电刺激、翻身训练、关节活动度训练等；观察组在上述治疗基础上加用重复经颅磁刺激治疗，采用Mdetronic公司生产的经颅磁刺激器行重复低强度（运动域值为90％）、高频经颅磁刺激治疗，型号为MAGPR02R30，线圈直径为12cm，于患者头皮位置单次刺激引起右侧第一骨间外侧肌运动确定运动阈值，选取前额中部、左和右背外侧为磁刺激部位，刺激频率为0.5Hz，每侧刺激30次为一个序列，每日一个序列，连续治疗2周。

1.5 疗效评价

1.5.1 HAMD、HAMA及NIHSS评分：所选患者入院24h内及治疗后进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS），其中HAMD评分量表包括躯体症状、情感淡漠、焦虑及抑郁情绪、睡眠障碍4项因子；HAMA评分量表包括精神性焦虑及躯体性焦虑两个因子，分别包含7个项目；NIHSS量表涉及构音障碍、肢体共济失调、面瘫、意识水平提问及上下肢运动等15个神经系统检查项目，评分为0～42分，患者神经功能障碍程度随量表评分的升高逐渐加重。

1.5.2 血浆去甲肾上腺素及5-羟色胺水平：所有患者均于入院后24h内采血进行去甲肾上腺素及5-羟色胺水平检测，清晨抽取患者5mL空腹时肘静脉血，加入20μL抑肽酶及30 μL EDTA二钠于试管中充分混匀，置于离心机中离心15min，转速调至3 000r/min，分离血清并取上清液于洁净试管中封口保存至-30℃冰箱中。与酶标仪上采用德国IBL公司生产的ELISA试剂测定血浆去甲肾上腺素含量，采用5-HT酶免试剂盒测定标本吸光度并计算5-HT含量。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后HAMD、HAMA及NIHSS评分比较 2组治疗前HAMD、HAMA及NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后HAMD、HAMA及NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后HAMD、HAMA及NIHSS评分比较（±s）

表1 治疗前后HAMD、HAMA及NIHSS评分比较（±s）

评分 观察组（n＝38）对照组（n＝34） F值 P值评分治疗前17.3±6.2 16.2±7.5 0.004 0.949治疗后10.7±4.9 14.3±7.0 5.294 0.044 HAMA评分治疗前13.9±5.1 17.2±4.1 1.929 0.195治疗后 9.6±6.7 16.0±5.3 10.796 0.900 8 NIHSS评分治疗前10.5±1.3 10.3±1.5 0.329 0.579治疗后HAMD 3.0±1.1 6.2±1.0 48.311 0.000

2.2 治疗前后血浆去甲肾上腺素及5-羟色胺水平比较 2组治疗前后去甲肾上腺素及5-羟色胺水平改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后去甲肾上腺素水平，高于对照组5-羟色胺水平低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后去甲肾上腺素及5-羟色胺水平比较（±s）

表2 治疗前后去甲肾上腺素及5-羟色胺水平比较（±s）

观察指标 观察组（n＝38）对照组（n＝34） F值 P值去甲肾上腺素水平（μmol/L）治疗前 0.2±0.03 0.2±0.02 1.246 0.290治疗后 0.4±0.02 0.3±0.03 18.892 0.001 5-羟色胺水平（ng/mL）治疗前 54.6±12.4 54.1±11.9 0.019 0.892治疗后36.8±11.2 47.2±10.8 6.524 0.029

3 讨论

脑卒中属于一种临床常见病，是癫痫最常见的病因之一。作为常见的感情性精神疾病，焦虑症和抑郁症诸多症状重叠，常同时存在。Paulesu等［4］采用功能性核磁技术定位广泛性焦虑患者的脑功能，发现患者扣带回及额叶前皮质等区域在不同心境感应模式下明显异常，表明焦虑发生的诱因可能是机体的应激反应，根本原因为继发性脑组织代谢异常，故焦虑和抑郁存在相同的病理基础及遗传学因素可导致脑卒中后焦虑抑郁共病发生。研究发现，焦虑抑郁的发生与P物质、神经肽、5-羟色胺、谷氨酸及γ-氨基丁酸等神经递质及其受体的改变密切相关，改变上述递质或封闭相关受体的表达有助于改善焦虑抑郁状态，亦是目前采用5-羟色胺类药物治疗抑郁状态的理论基础［5-6］。但因运动不协调、肌肉松弛及镇静等易导致紧张性头痛及脑出血等不良反应，加之患者依从性差，故采用药物治疗受到很大程度的限制。

重复经颅磁刺激（rTMS）是指在体外应用脉冲磁场刺激脑组织特定部位的技术，属于一种非侵入性、无痛、无创的绿色物理治疗方法［7］。该技术主要根据电磁互换原理，在大脑皮质组织处利用一定强度的时变磁场诱发局部微小电流，神经细胞在感应电流的作用下去极化并产生诱发电位，诱发电位在神经元不应期刺激脑内代谢活动，进而发挥治疗作用［8］。近年来，r-TMS在治疗神经系统疾病方面得到广泛应用，其对神经网络系统的影响主要体现在以下4个方面：（1）增强基因转录；（2）影响信号传导通路；（3）增加突触可塑性；（4）释放神经递质。r-TMS可显著提高神经系统兴奋性，重复磁刺激通过降低突触传导阈值使不活跃的突触变为活跃的突触，进而促进和改善突触联系的重建及再生。此外，r-TMS可影响不同脑区的脑源性神经营养因子及单胺类神经递质，抑制脑卒中后癫痫患者大脑皮质异常兴奋状态，增加脑血流速度，进而控制痫性放电［9］。Ben-Shachar等［10］指出，r-TMS使抑郁症动物使额叶皮质5-HT2AR受体及β-肾上腺素能受体呈明显上调趋势。本研究显示观察组治疗后血浆去甲肾上腺素水平较对照组升高，表明r-TMS通过促进脑组织代谢保护去甲肾上腺素能神经元及其传导通路，增加去甲肾上腺素，改善脑卒中后运动恢复，从而发挥抗抑郁作用。血浆5-羟色胺水平降低的可能原因为r-TMS有助于修复神经损伤，患者脑内5-HT能神经元破坏相对较轻，中枢神经系统5-HT含量减少不明显，被激活血小板较少，内部5-HT释放减少，血小板5-HT含量升高，血浆5-HT含量降低。

综上所述，r-TMS在治疗脑卒中后迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病方面疗效显著，有助于协同NE与5-HT之间的平衡，是治疗焦虑抑郁共病的有效手段，具有广阔的应用前景。

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［10］Ben-Shachar D，Gazawi H，Riboyad-Levin J，et al.Chronic repetitive transcranial magnetic stimulation，alters beta-adrenergic and 5-HT2receptor characteristics in rat brain［J］.Brain Res，1999，816（1）：78-83.

（收稿2014-11-29）

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1673-5110（2015）21-0090-03