董 磊中国葛洲坝集团中心医院急诊医学科 宜昌 443002

影响颅脑损伤后脑疝并失血性休克患者预后的相关因素分析

董 磊
中国葛洲坝集团中心医院急诊医学科 宜昌 443002

目的 分析影响颅脑损伤后脑疝合并失血性休克患者预后的相关因素，为提高颅脑损伤的救治策略提供临床依据。方法 收集我院2012-07-2014-07收治的颅脑损伤患者的临床资料。将患者年龄、性别、GCS评分、脑疝、合并伤、并发症、收缩压、血糖、血钠等列为临床观测指标。采用GOS分级标准，将Ⅰ～Ⅱ级的患者视为预后不良组，Ⅲ～Ⅳ级的患者视为预后良好组。结果 158例颅脑损伤患者脑疝合并失血性休克预后不良93例，占58.86％；预后良好65例，占41.14％。影响预后的显著相关因素为血糖、血钠、并发症、脑疝，休克、年龄、GCS评分、收缩压。结论 血糖、血钠、并发症、脑疝，休克、年龄、GCS评分、收缩压对颅脑损伤脑疝、合并失血性休克患者的预后有显著影响。根据这些相关因素，开展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者预后的关键。

颅脑损伤；脑疝；失血性休克；预后；相关因素

颅脑损伤是临床上常见的严重创伤之一，易导致多发伤患者早期死亡［1］。颅脑损伤患者通常合并多部位损伤，其中合并脑疝的重型颅脑损伤病死率较高，对伴失血性休克的临床救治难度很大。分析重型颅脑损伤患者的预后相关因素有助于提高抢救成功率，降低病死率和致残率。选取我院2012-07-2014-07收治的158例颅脑损伤后脑疝合并失血性休克患者的临床资料，对患者预后的相关因素进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取患者158例，入选标准：符合国内颅脑损伤诊断标准［2］，昏迷时间＞6h，GCS评分＜8分；头颅CT检查明确存在颅脑损伤；首诊于我院治疗，保存有所需的全部资料。其中男112例，女46例，年龄12～65岁，平均（34.4±3.2）岁；合并肝损伤33例，脾损伤（35例），肺挫伤26例和骨损伤47例。脑疝分级［3］：Ⅰ级90例，Ⅱ级42例，Ⅲ级26例；休克分级［4］：Ⅰ级63例，Ⅱ级46例，Ⅲ级20例，Ⅳ级29例。

1.2 方法

1.2.1 观测指标：性别、年龄，GCS评分、血糖、血钠、治疗方式、收缩压、合并伤、并发症、出院时GOS分级等。

1.2.2 判断标准：本组患者的治疗效果依据GOS预后评分可分为Ⅰ～Ⅴ个等级［5］：其中死亡为Ⅰ级，植物生存为Ⅱ级，重度残疾为Ⅲ级，轻度残疾为Ⅳ级，恢复良好为Ⅴ级。GOSⅠ～Ⅱ级者为预后不良组，Ⅲ～Ⅴ级者为预后良好组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，使用两独立样本t检验，计数资料的率用χ2检验，各变量使用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 性别、年龄、脑疝、休克、合并伤、并发症、治疗方式、收缩压、GCS评分、血糖、血钠在预后良好组和预后不良组间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

2.2 多因素Logistic回归分析 对选出的与颅脑损伤预后相关的因子进行多元逐步Logistic回归分析，年龄、并发症、脑疝、休克、收缩压、血糖、血钠、GCS评分与颅脑损伤预后显著相关，见表3。

3 讨论

颅脑外伤后颅内压增高，颅内压增高不均匀会造成脑组织急性位移，发生脑疝，同时反射性升高血压、减慢心率，特别是脑疝合并失血性休克时病情更为凶险，临床诊断更困难，如不及时给予诊断和治疗会加重休克症状，甚至导致患者死亡。

脑疝是预测重型颅脑损伤患者预后的一个重要指标。本次研究显示，脑疝等级是影响患者治疗效果和预后的关键性因素。国内学者通过比较颅脑损伤后不同等级脑疝患者的治疗效果和预后情况，指出脑疝等级越轻，患者接受治疗后的效果越明显，预后越好［6］，与本研究报道一致。对于颅脑损伤后脑疝合并失血性休克的患者，通常是先行抗休克治疗，再行脑疝治疗，但抗休克治疗时间过长会错过脑疝手术的最佳时机，因此选择好治疗时机，对治疗患者和改善预后尤为关键。文献［7］报道，标准大骨瓣减压术能够有效地促进脑疝患者术后恢复，改善神经功能和精神状态，缓解应激状态，具有积极的临床价值。

休克是影响颅脑损伤患者预后的重要因素，创伤后脑疝合并失血性休克，是临床最为棘手的急症难题之一。失血性休克时出现血压下降，低血压状态大脑血流灌注剧降，影响脑能量代谢，缺血缺氧条件下，无氧酵解造成细胞内pH值下降，引起细胞坏死。同时由于颅内压高，进一步减少脑血流量，加重脑缺血缺氧。本研究显示，收缩压低与患者预后显著相关。既往文献［8］报道，低血压是预测颅脑损伤患者预后的一个独立指标，指出收缩压低于90mmHg与患者预后显著相关。脑疝合并失血性休克的救治率的关键点在于，密切动态观察病情并作出迅速的反应，尽早控制持续性出血，同时在全面把握患者病情和深入的分析的基础上尽早解除脑疝。

颅脑损伤最常见的表现为高钠和低钠血症，低钠易纠正，高钠血症难于控制。文献［9］报道，血钠与患者预后强相关，高血钠导致病死率升高，血钠＞175mmol/L，患者全部死亡。本文显示，血钠与患者预后强相关，血钠越高，出院时GOS分级越低，预后越差。颅脑损伤后复杂的神经体液调节机制和抗休克补液导致高钠血症，此时血液渗透压增高，脑细胞内失水，进一步加重脑细胞损害，影响脑功能的预后。

颅脑损伤后血糖多升高，损伤程度越重，血糖升高越明显，持续数小时或数天后可逐渐降至正常范围。创伤后引起的应激性血糖升高机制尚存在多种可能机制，但血糖升高的持续时间及程度不仅反映大脑的损伤程度，而且进一步加重大脑神经元损害，影响患者的治疗和预后。既往研究指出，颅脑损伤患者入院时血糖≥11.1mmol/L是提示预后不良的一个客观指标［10］，因此，临床上常把血糖作为评估颅脑损伤严重程度和治疗预后的重要指标。本研究发现，入院时血糖越高，GOS预后分级越低，预后越差，血糖与出院时GOS预后分级呈负相关，因此不主张输入过多葡萄糖溶液。

GCS评分为直接评估伤后意识障碍的一种临床工具，能客观全面地反映脑干和大脑皮质的损伤程度，是判断颅脑损伤患者治疗预后的可靠指标。国内文献报［11］道，GCS评分越低，提示预后不良。本研究158例颅脑损伤患者中，入院时GCS评分3～5分62例，预后不良42例，6～8分96例，预后不良51例，2组间预后不良率比较，差异有统计学意义，与上述研究一致。

本研究进行相关分析时发现，性别、年龄与颅脑损伤预后显著相关。既往研究指出，女性颅脑损伤后，内源性女性激素具有减轻氧化反应、稳定细胞膜等保护性作用，对阻止颅脑损伤后进展性脑出血起了一定作用［12］。本研究显示，男性患者预后较女性差。老年人伴随器官不同程度退行性改变，抵抗能力下降，代偿能力减退，同时易出现多种并发症，许多研究表明年龄是一个颅脑损伤预后的较好指标［13］。

本研究回顾性分析显示，血糖、血钠、并发症、脑疝，休克、年龄、GCS评分、收缩压对颅脑损伤后脑疝合并失血性休克患者的预后有显著影响。根据这些相关因素，开展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者预后的关键。

表1 2组患者预后单因素分析

表2 颅脑损伤预后单因素分析（x¯±s）

表3 颅脑损伤预后多因素Logistic回归分析

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（收稿2014-10-30）

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1673-5110（2015）21-0034-02