金 姐，王立波△，张明智，周蓓华，支涤静

(复旦大学附属儿科医院:1.呼吸科;2.特需诊疗中心,上海 201102)

论著·临床研究

378例儿童支原体肺炎的临床特点及纤维支气管镜治疗

金 姐1，王立波1△，张明智1，周蓓华2，支涤静2

(复旦大学附属儿科医院:1.呼吸科;2.特需诊疗中心,上海 201102)

目的 探讨儿童支原体肺炎的临床特点，提高临床早期诊断及治疗水平。方法对该院2013年1月至2014年12月收治的378例支原体肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析。结果378例儿童支原体肺炎以学龄前期所占比例最高，占普通组39.66%和重症组51.06%，明显高于其他年龄组；重症患儿中学龄前组比率达到51.06%，提示学龄前组可能是重症支原体肺炎的危险因素。重症组病例高热、肺内并发症及肝功能损害明显的比率高于普通病例。纤维支气管镜治疗的应用明显缩短临床治疗时间。结论儿童支原体肺炎的重症比率有增高趋势，重视早期诊断及积极使用纤维支气管镜等治疗可减少后遗症的发生。

肺炎，支原体；儿童；早期诊断

肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)中最常见的病原体之一。一项全球CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体所致的CAP中超过50%[1]。一项专门针对亚洲地区CAP调查结果显示，亚洲CAP中肺炎支原体肺炎占12.2%[2]，而中国上海和北京两地却高达26.7%和22.3%[3-4]。尽管支原体肺炎大多预后良好，部分可以有自限性，但是重症支原体肺炎也可导致肺不张、支气管扩张及闭塞性细支气管炎等严重并发症。近几年，支原体肺炎在儿童社区获得性肺炎中的比例有增高的趋势，而且重症肺炎的比率也有所上升。因此，早期诊断支原体肺炎，提高对重症支原体肺炎的认识，对阻断病情进展，改善患儿预后有重要意义。现将本院2013年1月至2014年12月收治的378例儿童支原体肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析，以探讨儿童支原体肺炎的临床特点及治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2013年1月至2014年12月收治的儿童支原体肺炎住院病例资料共378例。其中，男217例(57.4%)，女161例(42.6%)；普通病例237例(62.7%)，重症病例141例(37.3%)；年龄分布范围42 d至14岁，平均(4.46±2.83)岁。

1.2 方法 将入选的378例病例根据诊断标准分为普通组和重症组，对比分析两组患儿的年龄构成比、临床表现、并发症、实验室指标、治疗及转归特点。

1.3 诊断标准 所有病例诊断均符合第7版《诸福棠实用儿科学》支原体肺炎诊断标准[5]，具备发热、咳嗽、呼吸困难、肺部啰音等呼吸道表现，伴胸部影像学单侧或双侧异常改变，并出现MP特异性IgM抗体阳性(采用被动凝集法试剂盒，日本富士瑞必欧株式会社，急性期滴度大于或等于1∶160为阳性)。目前，国内尚无儿童重症支原体肺炎(MPP)的统一诊断标准，结合国内儿童重症CAP诊断标准及小儿危重病例评分指标，将符合下列标准中前3条中的任意2条和(或)后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准[6]。在确诊MPP基础上具备以下表现：(1)明显气促或心动过速(判断标准：<1岁，呼吸频率≥50次/分，心率≥150次/分；1～5岁，呼吸频率≥40次/分，心率≥140次/分；>5岁，呼吸频率≥30次/分，心率≥120次/分)，伴或不伴动脉血压下降、三凹症及发绀等。(2)有效应用大环内酯类抗菌药物治疗1周以上无效(持续腋温≥38.5 ℃或肺部影像学无好转甚至进展)，或持续发热时间超过10 d。(3)胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变。(4)出现胸腔积液、肺不张、肺坏死或肺脓肿等肺内并发症。(5)出现严重低氧血症或合并其他系统严重损害(中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等)。

2 结 果

2.1 年龄构成比 378病例根据年龄分成婴幼儿期(≤3岁)，学龄前期(4～6岁)和学龄期(≥7岁)。总体的年龄分布来看，各年龄组中学龄前期所占比率最高，占43.92%。分组后的数据显示学龄前期组占普通组39.66%和重症组51.06%，也明显高于其他年龄组,见图1和表1。

表1 378例入选患儿年龄构成比[n(%)]

2.2 临床表现 分析两组病例起病时的临床症状及体征，包括咳嗽时间、发热时间、是否有高热(体温≥39 ℃)，是否有呼吸急促、肺部听诊有无啰音及呼吸音减低等情况。普通组的平均咳嗽时间为(12.32±10.98)d，重症组的平均咳嗽时间为(10.26±6.41)d，说明咳嗽时间的长短并不能判断是否有重症倾向。在发热时间和有无气促表现方面两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。普通组病例肺部呼吸音减弱的比率明显低于重症组病例，可能与重症组患儿肺内并发症较多有关联。重症组病例与普通组病例比较，高热(体温≥39 ℃)症状的病例明显高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示高热可能是疾病重症倾向的一个危险因素,见表2。

2.3 并发症 主要的并发症可分为肺内并发症和肺外并发症。肺内并发症主要为胸腔积液、肺不张及大片渗出；肺外并发症主要为肝功能损害、心肌损害、皮疹和呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状(表3)，其他偶见的有头痛(3例)、双下肢疼痛(2例)、关节疼痛(1例)、双下肢乏力(1例)、脑梗引起周围性面瘫和右侧偏瘫(1例)、脑炎(1例)。重症组肺内并发症，包括胸腔积液、肺不张和大片渗出的比例明显高于普通组(P<0.05)。肺外并发症如心肌损害、皮疹和胃肠道症状两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但肝功能损害的比率重症组明显高于普通组(P<0.05)。

2.4 实验室指标 所有378例病例，外周血白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、血清支原体IgM出现阳性的日程以及痰液支原体DNA阳性等指标见表4。重症组病例CRP及PCT升高的比率及痰液支原体DNA阳性检出率明显高于普通组(P<0.05)。

2.5 治疗及转归 378例病例根据阿奇霉素使用的时间、是否更换使用环丙沙星抗感染、是否使用激素、静脉注射丙种球蛋白、肺泡灌洗等治疗方法、住院天数及预后情况见表5。重症组病例使用激素、静脉注射丙种球蛋白及肺泡灌洗等方法治疗的比率明显高于普通组。重症组有20例患儿在使用大环内酯类药物1周以上疗效不佳，在征得家属同意后选用了环丙沙星抗感染治疗。虽然重症组病例的平均住院天数要明显长于普通组病例，但两组病例在预后转归方面差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与临床早期应用纤维支气管镜肺泡灌洗等积极的治疗手段相关。

表3 378例病例并发症发生率比较[n(%)]

表4 378例病例实验室指标比较[n(%)]

表5 378例患儿治疗转归及预后比较[n(%)]

3 讨 论

MP是介于细菌与病毒之间的一种病原微生物，主要经呼吸道传播。近年来，MP成为儿童下呼吸道感染的主要致病原，且耐药菌株及重症病例均有增多趋势。一直以来儿童支原体肺炎的发病年龄主要为学龄期儿童及青少年，但近几年MP的流行年龄特点显示婴幼儿和学龄前儿童感染率明显增多。一项韩国儿童CAP调查中，MP感染平均年龄为5.7岁，小于5岁的儿童占44%，且认为在大流行期，小于5岁的儿童比散发时更容易感染MP[7]。在本组病例中，学龄前期的发病比率占43.92%，普通组婴幼儿占37.55%,学龄前组占39.66%,重症组婴幼儿占21.28%,学龄组占51.06%，且两组病例学龄前组比例均多于婴幼儿组和学龄组，提示支原体感染的发病年龄有向小年龄儿童发展的趋势。国内其他机构的研究也提示随着年龄的增大，患儿发生重症MPP的概率将有所减小[6]。可能是由于年幼儿童因支气管及肺发育不完善，局部黏膜免疫功能低下，支气管壁缺乏有力支撑，保护性反射较弱，管腔分泌物排出易受阻、引流不畅，其呼吸功能代偿能力较年长儿小，从而导致病情加重。

支原体肺炎以持续性、痉挛性咳嗽为特征，可伴有发热、呼吸困难和咳痰，肺部体征少，早期主要以干啰音为主，少数肺部可闻及湿啰音。白细胞计数多数正常或稍增高，血沉可增快，PCT升高，影像学表现多样，其特点可呈大叶性或节段性实变、点片状渗出，少数可伴有胸腔积液、肺不张或大片渗出。在所有临床表现中持续高热是一个需要引起大家警惕的特征，可以作为具有重症倾向的危险因素之一。本组重症病例中有高热症状的比率达80.14%，较普通组的62.87%明显升高。有学者认为支原体感染的高热除了支原体感染本身因素外，可能与增强细胞免疫相关[8]，所以对于高热不退的病例，应用激素是有效的。静脉注射丙种球蛋白能增强机体抗感染能力，具有免疫替代和免疫调节双重治疗作用，对于控制病情、促进恢复有很好的作用。

支原体感染的肺外并发症以消化系统最常见，表现为腹痛、呕吐、腹泻等，部分患儿有肝功能损害[9]。本组378例病患中合并肝功能损害35例，普通组6例，重症组29例，提示合并肝功能损害患儿需警惕有重症倾向，早期应予以重视。其次是皮疹和心肌损害也较常见，但普通组和重症组比较差异无统计学意义。本组378例中有头痛3例、双下肢疼痛2例、关节疼痛1例、双下肢乏力1例、脑梗引起周围性面瘫和右侧偏瘫1例、并发脑炎1例。总之，支原体感染的肺外表现多样，确切的发病机制目前尚无统一的认识，目前考虑最多的仍是免疫机制介导的损伤[9]。因此，在这些并发症的治疗方面除了对症应用保肝药物、营养心肌等治疗外，可联合应用抗菌药物、激素及大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗，对于影像学有大片肺不张或实变的患儿早期采用纤维支气管镜进行肺泡灌洗，可以明显缩短病患住院时间，改善预后[10]。本文378例病例，重症组与普通组病例在总病程及预后方面比较差异无统计学意义，这可能与重症组病例通常采用激素、静脉注射丙种球蛋白及支气管镜肺泡灌洗等综合治疗方法，明显缩短了住院治疗时间，减少了肺不张、支气管扩张及闭塞性支气管炎等后遗症有关。本组66例病例因肺不张行支气管镜灌洗术，使肺部病变迅速得到改善，且17例患儿灌洗液支原体DNA阳性，也有利于病原学诊断，故支气管镜灌洗术是综合治疗的有利措施。

对于MPP的治疗，由于支原体作为原核生物界中最小微生物，其结构缺乏细胞壁，所以对影响细胞壁合成的抗菌药物不敏感[11]，但对抑制或影响蛋白质合成的抗菌药物如大环内酯类是有效的，由于其针对性抗MP、生物利用度高等优势是目前治疗儿童支原体感染的首选抗菌药物，但随着近年来大环内酯类药物在儿童中使用率的增加，耐药率也不断增加[12]。从日本、欧洲等地区的动态监测结果来看，近年来由肺炎支原体对于大环内酯类抗菌药物的耐药率总体呈逐年上升趋势[13]，2006年日本肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物的耐药率已达30.6%[14]。重症病例的增加与耐药株的增加密切相关，国内有研究发现早期应用大环内酯类药物对遏制疾病的进展、促进疾病恢复有重要的意义[6]。对于儿童支原体感染者，目前,尚无安全有效的抗菌药物可以替换大环内酯类抗菌药物，一旦出现耐药，是否需要换用喹诺酮类药物，临床医生需在反复权衡预后及药物不良反应后慎重决定，这类药物可能对骨骼发育产生不良影响。本组378例病例中有20例耐药病例经家长同意后使用环丙沙星抗感染治疗，最小年龄2岁，最长使用时间15 d，所有20例病例在更换抗菌药物治疗后预后均良好。

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Clinical features and bronchoscopy treatment for 378 patients of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

JinJie1，WangLibo1△,ZhangMingzhi1,ZhouBeihua2,ZhiDijing2

(Children′sHospitalofFudanUniversity：1.DepartmentofRespiratory；2.InternationalDepartment，Shanghai201102,China)

Objective The clinical features of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP) and mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) were comparatively studied,which is expected to improve differential diagnosis and treatment.MethodsThree hundred and seventy eight children with MPP were adopted in our hospital between January 2013 and December 2014,the clinical data were retrospectively analyzed.ResultsPreschool age children accounted for the highest proportion of all the MPP patients,which is 39.66% of all patients with MPP and 51.06% of all patients with RMPP.This result suggests that preschool age could be a risk factor of RMPP.Compared to MPP patients,the patient′s condition with RMPP were more serious,i.e.,longer hyperpyrexia time,generally with pulmonary complications and hepatic function damage.ConclusionMycoplasma pneumonia in children with severe ratio tended to increase，emphasis on early diagnosis and aggressive use of bronchoscopy and other treatment can reduce the incidence of complications.

pneumonia，mycoplasma；child；early diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.34.022

金姐(1978-)，医师,本科，主要从事临床儿科呼吸研究。△

，Tel:18017590801;E-mail:wanglbc@163.com。

R725.6

A

1671-8348(2015)34-4815-03

2015-05-21

2015-07-24)