汪丽伟 谢 冰 周红海刘 渊

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

·研究报告·

针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的Meta分析*

汪丽伟 谢 冰 周红海△刘 渊

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

目的系统评价针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的有效性。方法系统检索中国知网数据库、万方医学网数据库、维普全文期刊数据库、Cochrane Library数据库，美国医学文摘数据库、采集从建库至2014年12月的全部针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的随机对照试验，挑选出契合纳入标准的文献，对其进行严格的质量评估，对文献进行Meta数据分析。结果共检索出565篇文献，通过筛选最终纳入8篇文献共有710例患者满足纳入标准，全部为中文文献，对这8篇文献进行Meta分析显示，对针灸配合手法、单纯针灸治疗膝关节骨性关节炎比较，差异有统计学意义（OR=4.35，95%CI：2.53，7.49，P＜0.01），漏斗图不呈倒漏斗型，存在小部分倾斜，提示可能存在部分发表偏倚，估计与各临床研究质量不高有关。结论针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎疗效较好，优于单纯针灸的治疗方法，然而纳入研究质量和数量有限，亟待高质量的临床研究证据的充实。

膝关节骨性关节炎 针灸 手法 Meta分析

膝关节骨性关节炎发病率在20世纪明显增加，50%的60岁以上人口在X线片上出现骨性关节炎变，这当中有临床表现的占30%～50%；而75岁以上人口有80%出现骨性关节炎症状［1-3］。当前，西医对本病的治疗以改进关节活动、减轻症状、避免或者减少畸形、预防病情恶化、促进受损关节的修复为主［4］。在临床上多采用中药、针灸推拿、艾灸、小针刀等治疗该病。其中针灸配合手法无药物副作用，临床上多用于止痛、消除无菌性炎症，然而针灸配合手法的疗效性当下仍缺乏循证医学的证据。在这项研究中，笔者应用Meta分析的方法系统评估针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献来源 中文文献检索以 “膝关节骨性关节炎”“膝关节骨关节炎”“膝骨性关节炎”“骨性膝关节炎”“退行性膝关节炎”“增生性膝关节炎”“膝关节退行性骨关节炎”“膝关节增生性骨关节炎”“膝增生性关节炎”“膝退行性关节炎”及“针灸”“推拿”“手法”等为检索词进行组合，网络检索中国知网数据库（CNKI）、万方医学网数据库、维普全文期刊数据库（VIP）；英文文献检索以 “knee osteoarthritis”“osteoarthritis of knee joint”“genual osteoarthritis”“knee joint osteoarthritis”“osteoarthritis of knee”“osteoarthritis of the knee”“osseous gonarthritis”“retrograde gonarthritis”“degenerative gonarthritis”“knee degenerative osteoarthrosis”“degenerative knee osteoarthritis”“retrogressive osteoarthritis of knee joint”及“acupuncture”“acupuncture-moxibustion”“massage” “manipulation” “manual” “massotherapy”“technique”等为检索词进行组合，网络检索Cochrane Library数据库、美国医学文摘数据库（Pubmed）进行检索。所有检索严格按照纳入，排除标准进行筛选，均为建库至2014年12月期间所有收录的针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究文献。

1.2 文献选择 1）纳入标准：（1）选入文献均为临床随机对照研究，不限制是否为盲法；（2）文献契合美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎的诊断标准［5］或与此类似，不限制患者的年龄、性别、病程来源；（3）在原始研究内容中，治疗组通过针灸配合手法治疗（不限针具材料、治疗穴位、留针时间、推拿手法及疗程，可结合温针灸，但不能与其他药物联合治疗），而对照组则通过单纯针灸治疗 （同治疗组一致）；（4）治疗结果明确，治疗结果明确，疗效标准参考：《中药新药临床研究指导原则》［6］、《中医病证诊断标准与方剂选用》［7］中骨痹的疗效标准、《中药新药治疗膝骨性关节炎的临床指导原则》［6］、国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［8］、Lysholm膝关节功能评分标准［9］、美国医学会《永久病损评定指南》［10］。2）排除标准：（1）不符合纳入标准者；（2）重复发表的文献；（3）只有摘要无全文的文献资料以及数据不完整无法利用的文献；（4）干预措施：治疗组非针灸配合手法的文献，对照组非单纯针灸的文献。

1.3 资料提取方法和质量评价 1）先在以上中英文数据库中进行较全面的文献检索，在Endnote软件中进行去重，作出初步筛选，得到565篇相关文献；2）按纳入标准，排除标准，阅读文章题目、摘要、关键词，进行二次筛选，最终得到符合要求的文献8篇［11-18］，全部为中文文献；3）最后根据Jadad质量［19］记分法对这8篇文章的质量进行评分。

1.4 统计学处理 同一疗效指标的随机对照试验通过Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件统计分析，异质性检验各研究效应量，计算各项计数资料合并结果以优势比（OR）表示，并计算95%可信区间（CI）。当试验结果同质性较好，即P＞0.05时，选择二分类变量的固定效应模型分析；反之选择随机效应模型，并进行合并效应量估计。

2 结 果

2.1 检索结果 通过检索，并按照纳入标准、排除标准进行筛选后，最终得到8篇关于针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的相关文献［11-18］，对其进行方法学质量评价，均为1分的低质量文献。纳入的患者全部诊断为膝关节骨性关节炎，共有710例，其中治疗组374例治疗组，均采用针灸配合手法治疗；对照组336例，全部采用单纯针灸治疗。纳入的具体情况及Jadad质量评分情况详见表1。

表1 针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的Meta分析纳入文献的基本情况

2.2 文献评价指标 纳入的8篇文献缺乏统一的疗效评价，存在6种评价指标：《中药新药临床研究指导原则》［6］、《中医病证诊断疗效标准》［8］、《中药新药临床研究指导原则》［6］、《中医病证诊断标准与方剂选用》［7］中骨痹的疗效标准、Lysholm膝关节功能评分标准［9］、美国医学会《永久病损评定指南》［10］，这使得研究人员在疗效分析产生一定的难度。

2.3 文献质量评价 纳入的8篇文献中，均为单中心临床随机对照试验，无多中心临床随机对照试验。样本来源及含量：纳入的8篇文献共涉及710名患者，其中 5篇［11-12，14，16-17］文献全部来自门诊，1篇［13］来自住院患者，2篇［15，18］未注明来源，大样本文献所占的比例较少。随机化：2篇［15，18］按就诊次序分组，1篇［13］采用随机对照原则分组，余［11，13，15-16，18］未注明具体分组方法，多数未能采用准确的随机分组方法。1）基线均衡性分析：7篇［11-13，15-18］注明了组间资料无显著性差异，1篇［14］未注明，纳入研究的文献基线情况较好。2）盲法：本次研究所有文献均没有提及盲法，可能由于干预措施的特殊性导致实施盲法存在一定的困难。3）干预措施：治疗组均采用针灸配合手法疗法，对照组均采用单纯针灸治疗远期疗效和随访、退出、脱落、不良反应记录：8篇文献均为提到远期疗效、退出、脱落、不良反应情况，故针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的远期疗效、安全性，患者依从性还有待研究。质量评分：按照Jadad质量评分表，8篇文献均得1分，说明纳入文献的质量较低。

2.4 Meta分析 见图1。结果首先异质性检验纳入资料，最终：P=0.97，I2=0%，同质性较好，故用固定效应模型，合并效应量OR=4.35，Z=5.31（P＜0.00001），95% CI为（2.53，7.49），表明针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎总有效率比纯针灸治疗高。

图1 针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎总有效率森林图

2.4 发表偏倚分析 见图2。以各个研究估计效应量大小（OR）为横轴与各研究效应量的标准误（SE）为纵轴，利用本软件绘制散点图形（漏斗图）来了解文献潜在的发表偏倚情况，此漏斗图各点基本对称分布，不呈倒漏斗型，存在小部分倾斜，提示可能存在部分发表偏倚。

图2 针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎的Meta分析纳入文献的发表偏倚分析

3 讨 论

3.1 纳入文献方法学问题 本Meta分析存在一定的局限，纳入文献存在一定的研究弊端：1）纳入的都是小样本随机对照试验，没有多中心的研究，研究质量低下；2）随机方法不明，未说明采用分配隐藏与否，选择性偏倚的可能性较大；3）本次研究所有文献均没有提及盲法，所以测量偏倚和实施偏倚的可能性很大；4）没有随访及失访等相关记录对其进行处理；5）需统一临床治疗膝关节骨性关节炎的疗效评价标准。

3.2 针灸配合手法治疗KOA的有效性分析 Meta分析结果体现，针灸配合手法对膝关节骨性关节炎优于单纯针灸治疗，疗效好，其 OR=4.35，95%CI为（2.53，7.49）。但是，纳入的8篇文献缺乏统一的疗效评价，疗效评价标准的不一致导致无法进行计量资料的Meta分析，且不一致的疗效评价标准使文献分析无所适从，从而导致研究的后期效益大大降低。除此之外，疗效评价的时间不统一。例如，有1次/d，10次/1疗程，2个疗程后观察的；也有每日1次，1周/1疗程，1疗程后观察的；也有治疗后马上观察的。

综上所述，膝关节骨性关节炎是一组临床综合征，属于中医学“骨痹”范畴，因多种致病因素导致膝关节软骨退变和继发性骨质增生，本病最早记载于《内经》。其基本病机是肝肾亏虚、气血不足、风寒湿痹阻、痰瘀互结。治疗当调养肝肾、补益气血、活络化瘀、祛风除湿散寒。针刺疗法可祛风散寒通痹、活血通络，手法治疗能增进局部软组织血液循环，改善微循环，促进组织新陈代谢及修复，增强膝关节应力和张力平衡，松解粘连，促进炎症介质的吸收及关节功能的恢复，针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎在临床上应用效果较好，与单纯针灸治疗相比有较大的优势，本次Meta分析可以为针灸配合手法治疗膝关节骨性关节炎提供一定的循证医学证据。但是，本研究存在诸多不足，如纳入文献存在一定缺陷，疗效标准不一致，等。同时，还有许多有效的临床试验因没有采用随机对照方法而未被纳入。为充实、评价针灸配合手法医治膝关节骨性关节炎疗效性，以及是否优于单纯使用针灸治疗，笔者建议临床开展设计严谨的大样本、多中心、临床随机对照试验。

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Acupuncture Combined with Manipulation in Treating Knee Osteoarthritis：A Meta-analysis

WANG Li-wei，XIE Bing，ZHOU Honghai，et al.Guangxi University of Chinese Medicine，Guangxi，Nanning 530001，China

Objective：to systematically review the effectiveness of acupuncture combined with manipulation in the treatment of knee osteoarthritis（KOA）.Methods：Systematic searches were conducted in CNKI，VIP，WANFANG DATA，PubMed and the Cochrane Liabrary to collect all the randomized controlled trails（RCTs）on acupuncture combined with manipulation in the treatment of KOA from inception to December 2014.Studies that met the inclusion criteria were selected and received the quality evaluation strictly.Then the meta-analysis was performed by using RevMan5.2.Results：Five hundred and sixty five literatures in total were retrieved.After selection，finally，8 literatures including 710 patients met the inclusion criteria，which were all Chinese literatures. Then the meta-analysis for these 8 literatures showed that there was statistical difference（OR=4.35，95%CI［2.53，7.49］，P＜0.01）between Acupuncture Combined With Manipulation and Simple Acupuncture in the treatment of KOA.The graphic was not inverted funnel-shaped which existed small part of sloping.Due to the lowquality researches，it indicated that there existed some publication bias.Conclusion：Acupuncture combined with manipulation in the treatment of knee osteoarthritis has good clinical curative effects on KOA and has certain advantages compared with the treatment of simple acupuncture and moxibustion.But restricted by the quality and quantity of the researches，these results need more evidence of clinical research with high quality to enrich.

Knee osteoarthritis；Acupuncture；Manipulation；Meta-analysis

R684.3

A

1004-745X（2015）07-1153-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.009

2015-03-16）

广西壮族自治区科技厅自然科学基金课题（2013jjBA40026）

△通信作者（电子邮箱：zhouhonghaijs2007@163.com）