卫海松，贾永平

替格瑞洛在急性冠脉综合征介入治疗中的应用

卫海松，贾永平

目的 观察替格瑞洛治疗急性冠脉综合征(ACS)患者行PCI治疗的抗血小板聚集起效时间，临床疗效和安全性。方法 选择我院ACS并成功完成PCI手术患者90例，随机分为氯吡格雷组(n=45)和替格瑞洛组(n= 45)，两组患者入院后均接受常规治疗，氯吡格雷治疗组给予氯吡格雷负荷剂600 mg，后给予氯吡格雷标准剂量(75 mg，1 次/日，口服)治疗；替格瑞洛治疗组给予替格瑞洛负荷剂量180 mg，后给予替格瑞洛标准剂量(90 mg，2 次/日，口服)治疗。对两组患者基线资料、危险因素以及PCI数据进行统计学分析，检测未予负荷剂量治疗前、给予负荷剂量治疗后不同时间的抗血小板聚集能力，观察两组患者6个月后的主要不良心血管事件(MACE)和出血事件的发生情况。结果 替格瑞洛组负荷量180 mg比氯吡格雷组负荷量600 mg起效更快；随访术后6个月，替格瑞洛组MACE发生率显著低于氯吡格雷组(P=0.042)；替格瑞洛组和氯吡格雷组的出血发生率比较无统计学意义(P>0.05)。结论 替格瑞洛作为一种新型的抗血小板聚集药物，起效更迅速，能够更好地降低人群中ACS患者冠状动脉介入治疗后不良心脑血管事件的发生率

急性冠脉综合征；替格瑞洛；氯吡格雷；抗血小板聚集率

急性冠脉综合征(ACS)主要的发病机制为粥样斑块的损伤或破裂诱发的血小板活化和聚集[1]，故抗血小板聚集是急性冠状动脉综合征的治疗基石。目前我国指南推荐抗血小板治疗的标准用药是氯吡格雷加阿司匹林。在临床服用常规剂量氯吡格雷患者发生氯吡格雷抵抗概率 4%～44%[2]，对氯吡格雷反应的个体化差异与临床发生的心血管事件有关[3，4]。替格瑞洛是一种新型的口服抗血小板药物，能可逆性地作用于血管平滑肌细胞上的P2Y12受体，其本身已是活性形态，无需经过肝脏生物转化作用，因此起效更快、疗效更稳定；另一方面，替格瑞洛与P2Y12 为可逆结合，降低了出血风险。故替格瑞洛对ADP诱导的血小板聚集有明显的抑制作用，且口服后起效迅速[5]。 本研究旨在比较ACS患者在PCI治疗中使用替格瑞洛和氯吡格雷的起效速度、临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 连续入选2013年10月—2014年3月在我院心内科确诊为ACS并行PCI的住院患者。入选标准，入院前24 h 内发生症状的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)或心绞痛(UA)的患者；需行急诊PCI。排除标准，使用氯吡格雷及替格瑞洛有禁忌证；24 h 内行溶栓治疗；无法停止使用抗凝药治疗；急诊PCI严重并发症；研究药物负荷剂量治疗前行PCI；同时接受强CYP3A 抑制剂/诱导剂治疗；严重肝肾功能不全。

1.2 病例分组及化验室检查 共连续入选90例患者，使用随机数字方法分为氯吡格雷治疗组(n=45)，替格瑞洛治疗组(n=45)。两组患者入院后均接受其他常规治疗(阿司匹林肠溶片300 mg负荷剂量，后100 mg/d ；低分子肝素5 000 U，2 次/日，皮下注射，共5 d；阿托伐他汀钙片40 mg，每晚1次及其他常规治疗)。氯吡格雷治疗组给予氯吡格雷负荷剂量600 mg，后给予氯吡格雷标准剂量(75 mg，1 次/日，口服)治疗。替格瑞洛治疗组给予替格瑞洛负荷剂量180 mg，后给予替格瑞洛标准剂量(90 mg，2 次/日)口服治疗。对患者临床资料及PCI数据进行统计学分析，检验科进行血小板聚集能力测定，采用比浊法分别检测随机入组前即未予负荷剂量治疗前、负荷剂量治疗后0.5 h、2 h、8 h、24 h的血小板聚集能力以及术后1个月、3个月、6个月的血小板聚集能力。

1.3 不良心血管及出血事件随访 患者PCI术后1、3个月、6个月通过门诊、住院及电话等方式进行随访，记录主要不良心脑血管事件(MACE)，包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作(TIA)、心源性死亡；出血事件包括大出血和少量出血。出血的判断标准：大出血指血红蛋白下降> 50 g/ L、出现颅内出血或自发性心脏压塞；少量出血指血红蛋白下降<50 g/ L，伴有牙龈出血、消化道出血或肉眼血尿等。

2 结 果

2.1 两组基线资料 两组基本情况、危险因素、临床资料比较，无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 氯吡格雷组和替格瑞洛组基线资料对照

2.2 两组冠脉造影数据比较 两组冠脉造影病变血管、病变血管狭窄率、药物洗脱支架植入情况 、TIMI3级血流情况等比较无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组冠脉造影数据与PCI数据对照 例(%)

2.3 两组抗血小板聚集能力测定 两组负荷剂量治疗30 min时血小板聚集率显示，替格瑞洛组具有更加强效的抑制血小板作用，替格瑞洛组能更加迅速地抑制血小板聚集率(P=0.004)。详见表3。

表3 两组抗血小板聚集率比较(±s) %

2.4 两组术后6个月MACE事件 替格瑞洛组共发生MACE 2例(不稳定型心绞痛2例)，氯吡格雷组共发生5例(不稳定型心绞痛4例、TIA 1例)，替格瑞洛组 MACE 发生率低于氯吡格雷组(P=0.032)。

2.5 两组术后6个月出血事件比较 替格瑞洛组、少量出血3例，氯吡格雷组、少量出血4例，替格瑞洛组与氯吡格雷组出血事件的发生率无统计学意义(P=0.093)。

3 讨 论

氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用在不同的个体存在较大的差异。我国人群患者存在 CYP2C19 基因多态性导致对氯吡格雷抵抗或低反应[6]。替格瑞洛作为一种新型的抗血小板聚集药物，起效更迅速，即使是600 mg负荷剂量的氯吡格雷，达到最大血小板抑制作用也需要2 h～4 h[7]。本研究发现，服用替格瑞洛180 mg负荷剂量30 min对患者血小板聚集的抑制作用与服用氯吡格雷600 mg负荷剂量8 h对患者血小板聚集的抑制作用相当。本研究说明临床上即使使用了氯吡格雷负荷剂量600 mg，替格瑞洛比氯吡格雷也能更加快速起效，对于ACS患者行介入治疗，尤其是行急诊PCI的患者具有更好的优势。

关于替格瑞洛的临床疗效及安全性，对入组患者进行了术后 6 个月随访，发现替格瑞洛组患者术后6个月中 MACE 发生率显著低于氯吡格雷组。近中期 MACE 的降低说明了替格瑞洛所产生的抗血小板作用有效地降低了心脑血管事件的发生，且不增加出血风险，故替格瑞洛可在更广泛的ACS人群中获益。

替格瑞洛作为一种新型的抗血小板聚集药物，起效更迅速，能够更好地降低人群中ACS患者冠状动脉介入治疗后不良心脑血管事件的发生率。目前在我国还没有使用该药物的足够证据，希望会有更多的前瞻性临床试验数据指导临床实践。

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(本文编辑 王雅洁)

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R541 R256

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.017.021

1672-1349(2015)17-1976-03

2015-01-02)