王成喜 陈立梅 张译文 朱崇晖

（山东省青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100）

·研究报告·

早期应用通里攻下法对重症急性胰腺炎患者血清细胞因子的影响*

王成喜 陈立梅 张译文 朱崇晖

（山东省青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100）

目的观察早期应用通里攻下法对重症急性胰腺炎（SAP）患者血清细胞因子的影响。方法选取我院住院治疗的SAP患者52例为研究对象，随机分成对照组和联合组各26例。对照组采用静脉泵入奥曲肽治疗，联合组在对照组基础上加用大承气汤口服或鼻饲。观察两组患者症状缓解时间及血清TNF-α、IL-6及IL-8水平变化。结果联合组患者治疗后腹痛、腹胀症状缓解时间、血清淀粉酶、白细胞恢复时间及住院时间均明显少于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗前、治疗后5 d的血清细胞因子变化均不具有统计学意义（P＞0.05），治疗10 d后，联合组TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于对照组（P＜0.05）。结论早期应用通里攻下法能有效改善SAP患者的痞满燥实坚的证候特点，减轻患者的炎性反应，阻断SAP的发展，提高临床疗效。

通里攻下法 大承气汤 SAP 血清细胞因子

重症急性胰腺炎（SAP）具有发病迅速、病情危重、并发症发生率及死亡率高等特点［1］。相关研究表明［2］，早期联合应用通里攻下法对SAP疗效显著，能有效减轻患者炎性反应、提升存活率与治疗有效性。本研究观察和评价早期应用通里攻下法对SAP患者血清细胞因子的影响以及临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 SAP诊断标准［3］：（1）出现一项腹外器官系统受累判为重症 （Banks标准）；（2）有器官衰竭（休克、肺功能衰竭、肾功能衰竭或胃肠出血）或CT检查明确局部并发症（胰腺坏死、脓肿、假性囊肿）判为重症（1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准）；（3）以下8项中3项或3项以上判为重症：年龄＞55岁；血白细胞＞15×109/L；血糖＞10.08 mmol/L；乳酸脱氢酶＞600 IU；尿素氮＞16.065 mmol/L；白蛋白＜32 g/L；血钙＜2 mmol/L；PaO2＜60 mmHg（Glasgow标准）。纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）临床症状及体征符合急性胰腺炎的诊断；（3）血清淀粉酶的升高符合急性胰腺炎的标准；（4）B超或CT证实为急性胰腺炎改变；（5）发病在24 h以内。APACHEⅡ评分标准：（包括总生理分值12项：体温、平均动脉压、心率、呼吸、动脉氧分压、pH值、血钠、血钾、肌酐、血细胞比容、白细胞数及昏迷计分；年龄分值1项；慢性病分值5项：肝脏、心脏、呼吸、肾脏及免疫。3部分分值相加为总分），评分≥8分即可认为重症。

1.2 临床资料 选取2010年1月至2014年10月在我院住院治疗的SAP患者52例为研究对象，其中男性38例，女性14例；年龄23～65岁，平均（43.7±3.8）岁；酒精性11例、高脂血症性12例，胆源性22例、其他7例。按随机化原则分为联合组和对照组进行临床干预和观察。参与本次研究的患者均符合两组间APACHEⅡ评分无差异。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者住院后均给予常规西医内科治疗，包括禁食、静脉营养支持治疗、胃肠减压治疗、相应的抗生素使用、多脏器功能衰竭的相应措施［4］；联合组给予患者静脉泵入奥曲肽（善宁，诺华制药生产），每日0.6 mg，连续3 d；同时口服或鼻饲大承气汤：大黄10 g，芒硝10 g，枳实15 g，厚朴15 g。每日1剂，连续3 d。 对照组给予患者静脉泵入奥曲肽每日0.6 mg，连续3 d。

1.4 检测方法 两组患者于治疗前以及治疗后5、10 d分别抽取静脉血检验，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法完成TNF-α、IL-6、IL-8水平测定；采用碘-淀粉比色法完成血清淀粉酶检测。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采取t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后各项临床指标对比情况 见表1。联合组患者治疗后腹痛、腹胀症状缓解时间、血清淀粉酶、白细胞恢复时间及住院时间均明显少于对照组（P＜0.05）

表1 两组SAP患者治疗后各项临床指标情况比较（d，±s）

表1 两组SAP患者治疗后各项临床指标情况比较（d，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

血白细胞恢复正常时间联合组2 6 5 . 4 ± 1 . 5△6 . 8 ± 2 . 5△2 4 . 1 ± 2 . 0△对照组2 6 7 . 1 ± 2 . 5 9 . 3 ± 3 . 4 3 2 . 2 ± 3 . 9组别n 腹胀缓解时间腹痛缓解时间4 . 1 ± 1 . 0△4 . 2 ± 2 . 6△5 . 9 ± 2 . 8 5 . 8 ± 3 . 1住院时间血清淀粉酶恢复正常时间

2.2 两组患者治疗前后血清细胞因子变化情况 见表2。治疗后5、10 d，联合组TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

传统中医文献对SAP虽无专述，但在有关“脾心痛”、“腹痛”、“结胸”等的论述中，可找到类似的症状记载。如《灵枢·厥病》云“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。又如《伤寒论·太阳病脉证并治》云“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之硬者”。本病可因饮食不节、饮酒、六淫七情等，以致发生肝郁气滞、湿热蕴结、中焦宣泄不利、腑气升降失常等病机，均可演变为里、实、热重症。急性反应期表现出的腹痛拒按、腹胀、便秘、身热烦躁、脉沉实有力等痞满燥实坚的证候特点，六经辨证属于典型的阳明腑实证的范畴［5］。阳明腑实证时，肠道屏障功能损害，可以发生细菌和内毒素移位，内毒素可激活体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等产生多种细胞因子，如TNF、IL-6和IL-8等［6］。SAP时这些细胞因子参与内毒素血症的形成，并与胰腺炎的严重程度密切相关，应用特异性炎症介质拮抗剂可降低胰腺炎的严重程度和病死率［7-8］。

表2 两组SAP患者治疗前后血清细胞因子变化情况比较（±s）

表2 两组SAP患者治疗前后血清细胞因子变化情况比较（±s）

组别时间 I L -8联合组治疗前 6 3 . 4 9 ± 3 2 . 9 1（n = 2 6）治疗后5 d 8 0 . 3 0 ± 3 7 . 8 6△治疗后1 0 d 3 2 . 5 9 ± 1 6 . 9 4△T N F -α I L -6 7 2 . 9 3 ± 2 6 . 1 9 3 4 2 . 9 7 ± 4 5 . 4 8 5 3 . 2 2 ± 1 6 . 4 9△3 0 7 . 4 8 ± 3 8 . 2 6△3 0 . 1 0 ± 1 2 . 2 1△9 1 . 7 9 ± 1 1 . 8 6△对照组治疗前 6 4 . 8 5 ± 3 0 . 4 7 6 8 . 8 9 ± 2 5 . 3 7 3 3 9 . 0 7 ± 4 3 . 7 6（n = 2 6）治疗后5 d 5 7 . 6 3 ± 1 9 . 9 2 3 1 2 . 7 6 ± 4 3 . 3 5 8 2 . 6 6 ± 2 5 . 4 3治疗后1 0 d 4 9 . 6 5 ± 1 5 . 9 7 1 1 1 . 2 4 ± 1 6 . 0 2 4 2 . 9 6 ± 1 9 . 4 1

根据中医“六腑以通为用，不通则痛”的原则，治疗应当通里攻下。通里攻下经典方剂大承气汤是由大黄、芒硝、枳实、厚朴4味药物组成。基础研究证实［9-10］，大承气汤保护肠黏膜，抑制肠道细菌移位，调节细胞因子水平和降低血清内毒素水平，重建促炎和抗炎细胞因子的平衡，减少组织损伤，阻断多脏器功能障碍。药理研究表明［11-12］，大黄通腑泻下，抑制胰酶活性，减少炎性细胞因子及自由基的释放，促使结肠蠕动，有利胆、利胰、降酶、弛张括约肌的综合作用。此外，大黄活血化瘀，改善微循环，预防和改善胃肠和胰腺血栓形成。芒硝有清热泻下之功效，能清除肠道燥热实积，降低肠管压力，协助大黄通腑泄下。枳实、厚朴行气散结，增加肠蠕动。

本研究探讨早期应用通里攻下法对SAP患者血清细胞因子的影响，对比治疗前后两组患者血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平变化情况，发现联合通里攻下法治疗后患者上述指标均明显下降，能有效抑制血清内TNF-α、IL-6及IL-8合成，降低组织损伤，起到良好的保护作用，安全有效。除此之外，本研究还发现联合通里攻下法的患者治疗后腹痛、腹胀症状缓解时间，血清淀粉酶、白细胞恢复时间及住院时间均低于对照组，说明联合疗法能缩短患者恢复时间，促进损伤组织愈合，对减轻患者痛苦等方面具有积极意义。

综上所述，早期应用通里攻下法联合奥曲肽能有效改善SAP患者的痞满燥实坚的证候，减少因肠道黏膜损伤导致的炎症介质升高，阻断AP的发展，提高治疗SAP的疗效，缩短住院时间，是治疗SAP的一种较好的方法，值得临床推广应用。

［1］ 邓峰，王全伟，黄涛.SAP及其并发症防治的研究进展［J］.临床医学，2009，29（18）：103.

［2］ 陈亚峰，奉曲旭，韩峰.通里攻下法治疗急性胰腺炎的机制研究进展［J］.上海中医药杂志，2008，24（1）：75-77.

［3］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病组.中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）［J］.中华消化杂志，2013，33（4）：217.

［4］ 赵慧敏，黄茜.丙氨酰-谷氨酰胺防治SAP肠功能衰竭的临床研究［J］.临床合理用药杂志，2010，3（11）：44-45.

［5］ 崔乃强，齐清会，孔糠，等.SAP的中西医结合治疗-附145例报告［J］.中国中西医结合外科杂志，1999，4（1）：5-8.

［6］ 张西波，崔乃强，袁红霞.阳明腑实证患者外周血Th1/Th2细胞因子的变化［J］.中国中西医结合外科杂志，2008，14（1）：3-4.

［7］ 王淑君，陈由达，芩光力，等.SAP大鼠促炎因子的变化及维拉帕米干预效应的研究［J］.现代实用医学，2009，2（10）：1053-1054.

［8］ Gulcubuk A，Altunaimaz K，Sonnezk，et al.Effects of curcumin on tumor necrosis factor-aipha and interleukin-6 in the late phase of experimental acute pancreatitis［J］.J Retmed A Physiol Pathol Clinmed，2006，53（1）：49-50.

［9］ 吕冠华，王长洪，王立新，等.SAP大鼠粗盐抗炎细胞因子的动态变化及大承气汤的调节作用［J］.中华中医药学刊，2009，27（2）：260-262.

［10］崔乃强，傅强，邱奇，等.通里攻下法对SIRS-MODS的治疗价值-多中心临床分析［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（1）：3-7.

［11］冯仕彦，张希洲，李仕乾，等.大黄对SAP血小板和凝血功能的影响［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（4）：340-341.

［12］张继东，夏群，苗军，等.通里攻下法对严重创伤导致肠源性内毒素血症的影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2005，12（5）：286-287.

Early in the Application through Tapping Approximately the Influence of the Serum Levels of Cytokines in Patients with Severe Acute Pancreatitis

WANG Chengxi，CHEN Limei，ZHANG Yiwen，et al. Qingdao Eighth People's Hospital，Shandong Province，Shandong，Qingdao 266100，China

Objective：To observe the early application of Tongligongxia method in the serum of patients with severe acute pancreatitis（SAP）the influence of cytokines.Methods：52 patients with SAP as the research object were randomly divided into the control group and the combined group.The control group were used the intravenous pumping the peptide treatment.The combined group，on the basis of control group，were given Dachengqi Tang with oral or nasal feeding large bearing gas soup.Some indicators were observed in two groups including the symptoms time and the serum TNF-α，IL-6 and IL-8 level changes.Results：In the combined group，after treatment，patients with abdominal pain，abdominal distension remission time，serum amylase，leukocyte recovery time and hospital stay were significantly less than those in the control group（P＜0.05）.There were no statistically significance between 2 groups in the cytokine changes before treatment and the 5th day after treatment（P＞0.05）. After 10 days，the TNF-α，IL-6 and IL-8 levels in the combined group were lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Early application through Tongligongxia method can effectively improve the new SAP patients with dry solid strong characteristics of syndromes，relieve patients with inflammatory reaction，blocking the development of SAP，to improve the clinical curative effect.

Tongligongxia method；Dachengqi Tang；SAP；Serum cytokines

R576

A

1004-745X（2015）03-0426-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.017

2015-01-03）

山东省青岛市中医科研计划项目（2009-zyw027）