○孙倩倩 王彦斐

（金陵科技学院 江苏 南京 211169）

公立医院内部控制与财务管理问题分析

○孙倩倩 王彦斐

（金陵科技学院 江苏 南京 211169）

公立医院是指政府建立的纳入财政预算管理的医院，又可以称为国营医院，是中国医疗服务体系的主体。改革开放以来，我国医疗卫生事业飞速发展，公立医院规模迅速扩大，公立医院背负着卫生公益职责履行和医疗市场竞争的两重压力。新医改第一次明确落实公立医院独立法人地位。新制度的施行在给会计信息带来翻天覆地的变化同时，也对公立医院的财务管理与内部控制提出了崭新的要求。本文首先针对公立医院会计制度和财务管理问题进行探究，明确研究背景和研究目的，确定本文研究的思路和方法，其次剖析公立医院会计信息质量和财务管理及内部控制的现状及其原因，最后提出相关对策。

公立医院改革 内部控制 财务管理

一、研究背景

公立医院承担着医疗救治、医学科研、人才培养以及应对公共医疗卫生事件等重大任务，是完成政府保护人民健康和维持医疗公共服务均等化政策目标的主要载体。上个世纪八十年代至今，我国国家及地方政府不断对医疗行业进行大力投入，但依旧难以适应这一行业发展的需要。医疗机构为了获得充足资金以便提升医院医疗设备的水平，在市场经济环境下逐步走向市场化，公立医院也随之出台了一系列激励政策，改善资金自我积累滞缓、财政补偿机制不顺的状况，拓宽医院收入来源渠道。现今公共医疗机构收入的来源有三种：医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助，新医改方案明确指出未来的改革要把三元转换为二元收入结构，大幅度降低乃至取消药品出售利润渠道，使得公立医院严格遵循公益性质和社会效益原则。

2010年12月31日，财政部颁发财会[2010]27号文，规定新医院会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市施行，自2012年1月1日起在全国施行。新的《医院会计制度》随后出台。第一，新医改对于公立医院改革和多元化办医的要求变动了原医院会计制度的适用范围；第二，新医改指示医院会计制度表现公益性，推动医药分开、改革药品加成等政策，转变了旧制度下的会计科目设置和收支核算。新制度的施行很好地改善了原来医院制度的落后性，同时提升了医院会计信息质量，使财务信息透明化，满足各方对公立医院财务报告的使用要求。新医改方案明确提出，逐步完善公立医院的财务管理制度，包括公立医院的会计制度、内外控制制度、固定资产管理制度、预算管理制度、成本管理制度等；认真做好财务预算并严格执行，吸取先进技术加强财务成本核算；改善财务分析和财务报告系统，建立公立医院的财务指标体系。

本文通过分析公立医院的会计制度和财务管理制度，结合内控与审计风险，解析公立医院发展存在的问题，并提议相关解决方案，探讨如何最大程度地凸显公立医院的公益性与社会性，使其成为真正为老百姓服务的主体，缓解“看病难”的局面，让国民以合理的成本获得优质的医疗保障。

二、公立医院内部控制及财务管理现状

1、内部控制现状

（1）内部控制环境问题

公立医院的内部控制环境是内部控制的基础。公立医院领导通常为上级直接任命，权力高度集中在院长手中，各下级部门的权力较为渺小且分散，不利于医院的管理和统筹，加之权力集中在高级管理层，为腐败和舞弊提供了肥沃的土壤，容易出现决策失误甚至错误的情形，风险极大，损失严重。

（2）内部控制制度制定与施行的矛盾

放眼全国，不难发现，能够制定完善的内部控制制度且按规实施的公立医院实属少数，大多数公立医院仅仅在制度确立的环节上就已经缺陷重重了。医院内部不仅没有有效的监督制衡机制，无法及时发现风险并进行有效规避，内部审计部门极易受到利益相关者的干扰，甚至连规章制度都不健全，这样的内部控制制度就只能流于形式。从另一个角度来说，公立医院由于自身性质与职能的特殊性，其财务信息的公开具有一定难度，很难做到锱铢必较地完全透明化，各部门职能划分不清晰，财务部门的信息较为滞后，与各部门信息不对称。

2、财务管理现状

（1）负债发展

在市场经济环境下，公立医院通过向金融机构负债融资，已经成为一般情形下公立医院积极寻求规模扩张和医疗设备环境改善的首要之选，这一现象在一些地方性公立医院身上体现得更为明显。但是这种债务风险是非常大的，许多医院的债务本息之和已远远超出其可以负担的程度，政府承担债务能力也有不确定性，医院融资权分配关系不完全适应医疗改革要求。

（2）财务决策风险普遍

公立医院进行财务决策时，往往沿用经验决策和领导决策等较传统的决策方式，而这些方法的个人主观意识性较强，易导致决策失误。比如在进行投资决策时，对项目的可行性分析和效益评价分析工作不充足，缺乏高投入高风险的财务管理理念以及科学的决策方法。

三、公立医院改革进程缓慢的原因

1、医改涉及内容广泛

围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开进行体制机制创新，公立医院改革内容触及落实政府办医责任、推进补偿机制改革、控制医疗费用增长等众多方面。公立医院债务问题还关系到改变以药养医、展现公益性、缓解看病难看病贵的医改棘手之处。

2、公立医院债务负担过重，债务风险过大

国家及地方财政收支审计调查察觉，公立医院会由于基建还款压力过重，产生愈加严峻的“三角债”问题，拖欠施工方和医疗药品器械供应商的款项，影响多方正常经营活动。在这种情况下，医院拥有过度医疗的动机，以获取高额医疗收入，增强自身还款能力，将债务压力转嫁到病人身上，违背医改初衷，阻碍医改进程。

3、资金自我积累滞缓，财政补偿机制有待完善

公共医院作为我国医疗机构的主体，大部分经费却需要自筹，公立医院始终积累着政府投入责任不明确、政策落实不到位、资金投放监管不力等一系列的问题，甚至有一些地方政府存在不履行或不完全履行债务承诺责任的情形，不但扰乱了医院财务资金安排，而且更有损政府公信力。

4、对财务预算认识不足

预算管理在医院财务管理体系中举足轻重，它能确保医院内部收支平衡，严守国家卫生政策，有效抵御财务危机，提升财务管理水平，也能使政府部门监控医院运营。而许多公立医院制定医院预算时，并未结合目前实际情况和未来发展需要，普遍缺乏对预算管理意义的重视，也缺乏对预算执行率的控制、监督和分析，预算的执行情况并未完全与年终绩效考核机制相挂钩。

四、公立医院完善制度建设的对策

1、加强内部监督

内部监督机制的健全是强化内部有效控制的前提。首先，转变公立医院领导层的治理理念，将权力进行适当下放，充分发挥各部门的职能，提升会计部门以及审计部门专业人员的配备，将监督活动贯穿到事前、事中和事后，注重专业人员的知识技能培训，将规范的规章制度结合医院自身情况，完善内控机制以及经济问责制度。其次，进行定期和不定期的盘点和检查，实时监控医院各部门活动，一旦发现异常情况，立即上报处理。

2、加强内部控制活动和信息交流沟通

在完善内控制度的基础上，若要使得内部控制活动的有效性达到最大化，就必须保证各分工主体明确自身职责，并且积极寻求部门间的合作与沟通，从整体上提升公立医院业务能力，这样才能高效、真实地向上级报送医院会计信息。

3、合理分配公立医院融资权，规范债务融资

遵循政事分开、管办分开的医改要求，将原本分散的行政管理权限集中到医院管理局，监督和规范公立医院的运营活动，控制负债发展规模。根据委托代理理论，公立医院可实行法人治理结构，使政府与公立医院之间建立委托代理关系，合理分配监督管理决策权，构建明确权责关系和有效激励约束机制。国家审计也应着重分析公立医院管理体制和筹资制度，从根本上规范债务融资行为，控制政府债务的风险。

4、强化政府财政补偿责任，统筹规划公立医院融资活动

政府预算拨款是公立医院补偿的主要来源，新医改指导意见要求，提高政府卫生投入占经常性财政支出比重。政府应该强化责任意识，树立权威诚信的公众形象，统筹规划好医疗卫生机构的布局结构，根据各级公立医院的具体情况制定融资计划，降低医院债务发展风险，保证基本医疗服务的公平性，使其服务惠及老百姓。

5、强化医护人员职业道德观念，保证其合法性和积极性

“以药养医”体制亟待改变，可一旦取消药品加成，若政府不予大力扶持公立医院资金周转，会造成医院及其医护人员的生存困境。医生掌握处方权，依然存在开“大处方”以取得高额回扣的可能性。应强化医院工作人员的职业道德观念，保证其职业操守，将医改与医药行业腐败工程相结合整治。

6、有效控制医疗成本，兼顾社会效益和经济收益

与私立医院有所区别，公立医院的财务管理在两个方面要达到最大化，分别是：经济效益和社会效益。必须加强筹资管理、预算管理、收入管理、成本费用管理和资产管理，科学编制报表，对收入和支出的管理方式进行规范，增强开源节流意识。

7、优化公立医院财务管理模式

财务管理模式的优化概括来说，包括以下几个方面：第一，优化行政管理；第二，加强医院预算管理；第三，加强医院成本管理；第四，加强医院财务管控监督；第五，完善医院财务风险预警机制。

五、结论

总而言之，通过对我国公立医院内部控制制度和财务管理制度的剖析，可以发现其中存在不少问题。想要推进公立医院改革，必须将多项措施综合配套推进，任何一种单一方面的举措即使再强有力，也无法很好地改善公立医院目前所面临的改革困境。归根结底，想要有效推进公立医院的健康发展，必须找到一种平衡，在保有公立医院服务公益性、社会性的同时，也加快资金积累，提高财政补助使用效率，最终实现公立医院的结余最大化。

[1]张英华：对我国公立医院预算管理体系的探讨[J].中国经贸导刊，2010（17）.

[2]何琴、曹雯：新旧《医院会计制度》的主要变化[J].中国经贸导刊，2012（23）.

（责任编辑：柯秋萍）