曾 伟，林园园，陈章兴，谢军培，朱小三，戴益琛

解放军第一七四医院( 厦门大学附属成功医院) 消化内科，福建 厦门361003

白血病可以侵犯到全身各个组织及器官，当累及到胰腺时，可以继发引起胰腺炎，现将1 例以急性胰腺炎为首发临床表现的慢性淋巴细胞性白血病报道如下。

病例 女，77 岁，既往无特殊病史，发病前无暴饮、暴食。因突发中上腹腹痛，伴恶心呕吐12 h 入院，腹痛向腰背部呈带状放射，屈曲位缓解。查体:腋窝淋巴结肿大、腹肌紧张、全腹压痛、无反跳痛、移动性浊音阴性，肠鸣音可。入院第1 天查血常规:白细胞计数(WBC)74.75 ×109/L，淋巴细胞比例(LYM)92.5%。血清淀粉酶1 406.6 U/L，尿淀粉酶3 014.2 U/L、尿胰蛋白酶原Ⅱ阳性，血钙1.94 mmol/L，自身抗体谱阴性，血脂正常。CT 示:肝内外胆管稍扩张，胆囊稍大，胰腺密度稍低，胰周脂肪间隙模糊，呈絮状改变，与十二指肠、胃窦部分界不清，双侧筋膜增厚(见图1a)。考虑患者白细胞增高异常，遂行骨髓穿刺检查，结果示:有核细胞增生明显活跃，淋巴细胞比例0.89%，以成熟淋巴细胞为主，考虑慢性淋巴细胞白血病(见图2)。综上，临床诊断:急性胰腺炎、慢性淋巴细胞白血病。予禁食水、制酸、抑酶、抗感染及补液等治疗后，腹痛缓解，上腹压痛仍明显。鉴于为高龄患者，患者家属拒绝化疗，予干扰素-α(IFN-α)300 万U，肌注，每周3 次。治疗14 d 后，患者腹痛等症状消失，复查示:血清淀粉酶及电解质恢复正常，WBC 下降至44.27 ×109/L。复查CT 示:胰腺炎较前好转，胰周小囊肿形成可能(见图1b)。继续IFN-α 治疗至第21 天后，复查:WBC 14.34 ×109/L，LYM 85.7%，CT 示:胰腺炎明显好转(见图1c ～1d)。病情控制、出院后，门诊继续予IFN-α 治疗。3 个月后复查血常规:WBC 9.34 ×109/L、LYM 53.3%。随访1 年，无明显不适症状，WBC 维持在20 × 109/L 以下，生活状况良好。

图1 治疗前后胰腺CT 检查 a:入院1 d;b:治疗14 d 后;c ～d:治疗21 d 后Fig 1 Pre-and post-treatment pancreas Computed Tomography (CT)scans a:CT at 1st day in the hospital ;b:CT at 14th day post-treatment;c ～d:CT at 21st day post-treatment

图2 骨髓穿刺涂片镜检(1 000 ×)Fig 2 Microscopic images of bone marrow smears (1 000 ×)

讨论 急性胰腺炎是胰腺的急性化学性炎症过程，主要表现为腹痛及伴有不同程度的腹膜炎体征，为内科急重症，常见病因为胆石症、酒精摄入过量、高脂血症等，但仍有15% ～20%病因尚不明确［1-2］。白血病累及胰腺时，也可引起急性胰腺炎。本例患者以急性胰腺炎相关症候群为首发临床症状，表现为无明显诱因的腹痛、恶心及呕吐，伴腋窝淋巴结肿大，血清、尿淀粉酶明显增高，血常规示白细胞明显增高，淋巴细胞为主，胰腺CT 示胰周渗出明显。患者无胆石症及酒精中毒等急性胰腺炎常见病因，也未见慢性胰腺炎、胰腺分裂症、胆胰管合流异常等罕见病因，结合患者出现与病情不相符的白细胞增高，且淋巴细胞增高明显，需考虑淋巴细胞性白血病可能。骨髓穿刺则印证为慢性淋巴细胞性白血病，此为一种单克隆性淋巴细胞疾病，繁殖细胞常大量积聚骨髓、血液、淋巴结和胃肠道等脏器，多以淋巴结及脾浸润多见，中位发病年龄65 岁，且多以浅表淋巴结肿大而就诊［1］。

以往文献报道［3-5］，急性淋巴细胞性、急性粒细胞性、急性单核细胞性及B 淋巴瘤细胞白血病等各型白血病，均可并发急性胰腺炎，引起相应的临床表现。其可能的发病机制为:异常增多的白血病细胞浸润并破坏胰腺组织，导致胰腺组织缺血、局部炎症反应、胰酶系统激活，引起胰腺自身消化，胰腺炎发生，组织水肿、渗出、坏死。并且，白血病患者免疫功能下降［1］，肠道防御屏障功能破坏，肠道细菌及内毒素进入肠系膜淋巴系统、血循环及腹腔器官和组织，加重胰腺炎继发的感染。根据以往报道，结合本例患者的病史、临床表现及各项检查，考虑其为慢性淋巴性细胞白血病引起的继发性胰腺炎，遂按胰腺炎治疗的同时，予IFN-α 治疗慢性淋巴细胞性白血病。经积极治疗后，患者腹痛等症状缓解并消失，血淀粉酶等各项指标恢复正常，WBC 明显下降，胰周渗出吸收，胰腺炎治愈，同时白血病病情得以控制。

综合本病例及以往文献报道，需认识到:对于临床上诊断急性胰腺炎患者，需积极明确病因，若出现与病情不相符的白细胞升高，且经治疗后与预期疗效不符，不能单纯考虑胰腺炎症导致的感染及类白血病反应，应积极完善骨髓穿刺检查，排除白血病细胞浸润胰腺所致的继发性胰腺炎可能，以免延误病情。当然，确诊为白血病的患者有并发胰腺炎的可能，如出现腹痛、恶心及呕吐等症状时，应及时行血、尿淀粉酶及CT 等相关检查，及时发现并治疗胰腺炎。对于白血病引起的继发性胰腺炎，在治疗胰腺炎的同时，应根据骨髓穿刺结果，判断白血病类型，选用合适的药物，给予相应治疗方案［1-2］，以控制白血病病情，才能达到更好的疗效及预后。此外需注意:一些抗白血病药物［4-5］，如天冬酰胺酶，药物本身也可能引起急性胰腺炎，故在临床治疗中对于伴发胰腺炎的白血病患者应予考虑。

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