甘超男，杨顶权，郑占才

临床资料

患者，男，36 岁。主因双下肢散在肿物1 年余、加重半年，于2010 年12 月3 日就诊。1 年前患者双胫前出现散在黄豆大小斑丘疹，无自觉症状，未予特殊处理，近半年来皮损逐渐增大，数目增多，无疼痛、瘙痒。患者既往有甲亢病史3 年，于当地治疗，现血清T3、T4 水平均正常。体格检查：双侧凸眼征（+），甲状腺未触及，心、肺检查未见明显异常。皮肤科检查：双胫前散在边界清楚的圆形或卵圆形坚实红色结节或斑块，其中右胫前两处斑块较大，近端斑块约5 cm×6 cm、远端约10 cm×8 cm，隆起、凹凸不平，表面有蜡样光泽，界限清楚，质硬，无压痛，皮肤张力大（图1），双手无杵状指改变。实验室检查：T3、T4 水平均正常，其他无明显异常。右胫前近端皮损组织病理示：表皮角化过度，表皮突变平，真皮全层及部分皮下组织大量黏液样物质沉积，真皮胶原束分离（图2a）， 阿新蓝染色（+）(图2b)。诊断：胫前黏液性水肿。该例患者确诊后回当地治疗，后失访。

讨论

胫前黏液性水肿（pretibial myxedema，PM），又称甲状腺毒性黏蛋白沉积症，是Graves 病（弥漫性毒性甲状腺肿）的三个经典症状之一，约占Graves病的4%，表现为胫前部位皮肤非凹陷性水肿性结节及斑块，另外两个症状是突眼和甲状腺杵状指。胫前黏液性水肿是Graves 病的晚期表现，水肿不仅可以出现在胫前，同时还可以出现在脚踝和足背及肘部和膝部等其他部位[1]。本病根据临床症状可分为3 型：局限型、弥漫型和象皮病型[2]。本例患者属于局限型。本病为自身免疫性疾病，发病机制尚不清，有报道称所有的胫前黏液性水肿病患者血清中均有促甲状腺激素受体抗体，在成纤维细胞的刺激下，体液免疫和细胞免疫同时参与反应，导致黏多糖（特别是透明质酸）产生过多，在真皮内沉积，从而形成黏液性水肿[3]。……