李菲

摘要：在我国深入推进医疗卫生体制改革进程中，医疗服务分级诊疗对于解决“看病难、看病贵”问题具有重要意义。我国医疗服务分级诊疗分为三个职能等级：第一职能等级机构提供一般常见病、多发病的诊疗服务；第二职能等级机构提供较为复杂疾病的诊疗服务；第三职能等级机构提供疑难杂症类疾病的诊疗服务。目前，我国医疗服务分级诊疗在实践中存在许多问题。在自由就医机制下，居民往往过度利用高职能等级医疗机构，且该种就医趋势呈现不断加剧之势。各地纷纷新建大医院的行为虽然在一定程度上缓解了三级医院就医拥挤问题，但实际上更易使就医行为向上集中。对此，建立健全医疗服务分级诊疗体系，必须促进医疗资源“下沉”，建立就医约束机制。

关键词：医疗卫生体制改革；分级诊疗；医疗服务利用

中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1003-0751（2014）11-0090-06

一、引言

随着我国医疗服务“看病难、看病贵”问题的日益凸显，医疗服务实行“分级诊疗”已成为国家和学界关注的重点议题。2013年，党的十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医疗卫生体制改革提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。2014年，李克强总理在十二届全国人大二次会议上所作的政府工作报告中就推动医改向纵深发展提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”。由此，在我国深入推进医疗卫生体制改革的进程中，“分级诊疗”成为新的“关键词”被提上政策日程。在学界，许多学者也就此展开讨论。徐亮指出，我国医疗服务分级诊疗模式的缺失，导致了当下凌乱的就医秩序，并由此引发了“看病难、看病贵”的社会问题。①魏鹏以德国为例，指出德国形成了一套严格的医疗分级体系，不仅实现了病人的有效分流，节约了医院的医疗成本，也成功化解了“看病难”问题。②刘春富以区域信息平台构建为立足点，认为建立和完善“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、上下联动”的就医格局，能有效提高医疗服务的服务质量和服务效益。③黄显官等指出，实行分级诊疗的核心意义在于有效地将患者分流到适宜的医疗机构给予恰当治疗，既不延误病情，又不浪费医疗资源和医保资金，从而构筑医患双方理想的医疗服务和消费环境。④

无论是从国家层面的考虑还是从学者角度的讨论，可以看出，医疗服务推行分级诊疗契合我国医疗卫生体制改革的目标，也是医疗服务合理化的应有之意。结合我国医疗服务利用的现实状况，积极推行分级诊疗十分必要。建立健全医疗服务分级诊疗体系，必须正确理解医疗服务分级诊疗的基本内涵，清晰认识当下我国医疗服务分级诊疗的现实状况以及居民真实的就医流向。明晰分级诊疗的基本内涵，是分级诊疗推行的基础；了解我国医疗服务分级诊疗的现实状况，有助于确立分级诊疗推行的切入点。本文以此为研究主题，期望为我国医疗服务分级诊疗体系的构建有所裨益。

二、医疗服务分级诊疗的基本内涵及具体路径

1.分级诊疗的基本内涵

分级诊疗，通俗地说，就是病人按照医疗分级体系就医，它强调根据患者病种和病情选择最适宜的医疗机构进行恰当诊治。分级诊疗的内涵契合于医疗需求的本质。一般来说，人群的医疗需求为“正三角”结构。三角形底部代表人群普通病症的医疗需求。“普通”既指疾病发生的普遍性，也指疾病治疗手段的普遍性，因此，通常意义上普通病症应在基层医疗机构予以解决。三角形顶部代表人群疑难重症的医疗需求。相较于普通病症，疑难重症疾病的发病率低且难于诊治，需要到拥有优质医疗资源的高等级医疗机构进行诊治，如我国医疗体系中的三级医院。这里需要强调的是，在非急诊情况下，疑难杂症的确诊应首先依靠基层医疗机构。也就是说个体患病后，所患疾病是否属疑难杂症，是否要到高等级医疗机构进行诊治，不是依赖于个体的自行判断和自主选择，而是依靠基层医师的诊断来确定。

人群医疗需求的“正三角”结构决定了人群在就医过程中对基层医疗机构的利用率应高于高等级医疗机构；同时，疾病诊断的专业性也决定了人群就医应首先利用基层医疗机构进而有针对性地利用高等级医疗机构。由此，合理进行分级诊疗的基本内涵是：在非急诊情况下，居民对医疗服务利用应首先选择基层医疗机构，只有在基层医师诊断并确定必要的前提下，再进一步有针对性地选择高等级医疗机构，总体上居民医疗服务利用应呈现从基层医疗机构向高等级医疗机构逐级递减的趋势。

2.我国医疗服务分级诊疗的具体路径

在我国，承担医疗服务的主体机构是基层医疗机构和医院。基层医疗机构包括社区卫生服务中心（站）、村卫生室、乡镇卫生院、街道卫生院、未纳入社区卫生服务机构和村卫生室范围内的各门诊部和诊所。在国家相关政策文件⑤中，对基层医疗机构的职能定位是提供一般常见病、多发病的诊疗服务，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务。医院包括一级医院、二级医院和三级医院。将医院按照等级划分的依据是1989年卫生部发布的《关于实施“医院分级管理办法（试行）”的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，通知和草案明确提出，我国医院按功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院（病床数在100张以内，包括100张）是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院（病床数在101—500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。不难发现，一级医院与基层医疗机构的职能定位有所重叠。我国的一级医院植根于原有的医疗服务体系，随着1997年后医疗服务体系改革，有相当一部分一级医院已转化为城市社区卫生服务机构，还有一部分一级医院仍保留至今。鉴于此，本文认为，在分级诊疗体系中，一级医院和现有基层医疗机构应属于同一职能等级。

图1我国医疗服务分级诊疗的具体路径（急诊除外）

结合我国医疗服务机构的设置情况构建我国医疗服务分级诊疗的具体路径，应首先把我国现有的医疗服务机构划分为三个职能等级。一级医院和现有各基层医疗机构为分级诊疗体系中第一职能等级医疗机构，服务于特定社区，提供一般常见病、多发病的诊疗服务；二级医院为第二职能等级医疗机构，服务于多个社区，提供较为复杂疾病的诊疗服务；三级医院为第三职能等级医疗机构，服务于几个地区，提供疑难杂症类疾病的诊疗服务。在此基础上，分级诊疗的具体路径是：一是在非急诊情况下，医疗服务利用以第一职能等级医疗机构为起点；二是居民对上级医疗机构的利用，应以下级医疗机构医师推荐为由，而非自主决定。详见图1。

三、我国医疗服务分级诊疗的实践程度

居民对各职能等级医疗机构利用的理想状况是：门诊服务以第一职能等级医疗机构为主体，然后依次为第二、三职能等级医疗机构；住院服务以第二职能等级医疗机构为主体，第一职能等级医疗机构可提供疾病后期康复治疗的住院服务，第三职能等级医疗机构负责疑难杂症的住院治疗服务。具体到现实中，本文依据《中国卫生统计年鉴2012》《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》《中国卫生服务调查研究——第四次家庭健康询问调查分析报告（2008）》（下文简称《2008年报告》）的相关数据，通过分析居民对三个职能等级医疗机构的利用情况，来探讨我国医疗服务分级诊疗的实践程度。

1.不同职能等级医疗机构的数量设置概况

机构的数量直接决定着机构的服务量。分析居民对不同职能等级医疗机构的利用程度，首先应对各职能等级医疗机构的总体数量有一个清晰认识。从机构总量上看，2005—2012年间，我国不同职能等级医疗机构总量从高到低依次为第一、二、三职能等级医疗机构。取2005—2012年间机构总量的平均值计算的结果是，第一职能等级医疗机构的数量约是第二职能等级医疗机构的143倍，约是第三职能等级医疗机构的719倍。从不同职能等级医疗机构本身的数量上看，2005—2012年间，我国第一职能等级医疗机构的数量呈现波动变化；第二职能等级医疗机构的数量在2007年有较大幅度增加，增速达到28.90%，2007年之后机构数量的增速明显放缓或呈现负增长；第三职能等级医疗机构的数量在各年间均呈现增加趋势，其中2006年、2007年、2012年的增速超过10%。具体数据见表1。

表12005—2012年各等级医疗机构的数量及数量变动趋势

注：机构数量（N1，N2，N3）来源于《中国卫生统计年鉴2012》和《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》；机构数量的环比发展速度（XN1，XN2，XN3）是依据机构数量（N1，N2，N3）计算得出。第三职能等级医疗机构数量增速明显，与我国一些地方的卫生政策不无关系。如《天津市区域卫生规划》（2001—2010年）、《广州区域卫生规划》（2006—2010年）、《杭州市卫生强市建设规划纲要》（2006—2010年）等均提出在规划期内新建多所大型综合医院。大型综合医院正是本文所述的分级诊疗体系中的第三职能等级医疗机构。

那么，这种高职能等级医疗机构数量和规模的扩张对推行分级诊疗会产生怎样的影响？有学者对此进行了探讨。薛伟曾指出建设大医院解决不了看病难问题。⑥徐盛鑫等也认为，大医院规模扩张使得优质医疗卫生资源更趋于集中，从而吸引更多的病人，这也意味着大医院将相当大的医疗卫生资源用在了门诊及常见病诊治上。⑦本文认同上述观点，认为高职能等级医疗机构数量和规模的扩张更容易导致医疗卫生资源向上集中，从而形成医疗资源配置“倒三角”结构，不利于分级诊疗推行，甚至在一定程度上阻碍分级诊疗推行。

2.不同职能等级医疗机构门诊服务情况

（1）居民门诊首诊机构构成情况。了解居民门诊首诊机构的构成对于医疗服务分级诊疗非常重要。总体上看，《2008年报告》显示，在被调查地区中，有约25%的居民首诊没有选择第一职能等级医疗机构，城市居民首诊选择第一职能等级医疗机构的占48.3%，农村居民则占81.7%。显然，这与分级诊疗实现基层医疗机构首诊的目标尚存在一定差距。相对而言，农村地区居民较多选择第一职能等级医疗机构作为首诊机构，比较符合分级诊疗中对首诊地点的要求，城市地区的状况并不乐观。究其原因，我国基本医疗保险制度既没有首诊的强制性规定，也没有将小额门诊费用纳入保障范畴，居民是可以自由选择医疗机构的。因此，居民对高等级医疗机构的地域可及性优势很容易造成其对高等级医疗机构的高选择率。分地区来看，《2008年报告》将城市按照人口规模划分为大、中、小城市，将农村按照“社会经济因子得分”由高到低划分为一、二、三、四类地区，一类地区状况最好，四类地区最差。根据《2008年报告》，除去四类农村地区，居民首诊选择第一职能等级医疗机构的比重随着城市规模缩小以及农村地区社会经济状况下降而呈上升趋势，首诊选择第二、三职能等级医疗机构呈下降趋势。由此，在自由就医模式下，居民就医选择行为受到卫生资源可及性的影响。即在自由就医时，当高等级医疗机构“触手可及”时，对高医疗质量的追求使得居民更加愿意选择到高等级医疗机构就诊。同时，农村居民的就医选择行为可能在一定程度上还受经济收入水平的影响，收费水平低是第一职能等级医疗机构吸引农村居民就诊的原因之一。四类农村地区的情况较为特殊。《2008年报告》显示，作为社会经济发展状况最差的地区，该地区居民在首诊选择医疗机构时，仍有一部分居民放弃选择收费低且地理可及性好的第一职能等级医疗机构（村卫生室和乡镇卫生院），而选择了收费相对较高、就诊距离较远的第二职能等级医疗机构作为首诊机构。这种情况值得深思。本文借鉴谢娟、江国帼等人的研究成果⑧认为，四类农村地区是社会经济发展指数最低的地区，有相当一部分地区卫生资源配置严重不足是导致当地居民舍近求远，放弃第一职能等级医疗机构转而到第二职能等级医疗机构求诊的重要原因。

（2）不同职能等级医疗机构门诊服务量情况。表2显示，2005—2012年间，门诊服务总量从高到低依次排序为第一、二、三职能等级医疗机构，且第一职能等级医疗机构年总诊疗人次数平均约为第二职能等级医疗机构的4倍，约为第三职能等级医疗机构的5倍。从三个等级医疗机构整体承担的诊疗人次数情况来看，我国居民对医疗机构门诊服务的利用符合分级诊疗。这里需要指出的是，第一职能等级医疗机构在数量上的绝对优势并没有带来门诊服务总量上的绝对优势。由此，计算不同职能等级医疗机构的平均诊疗人次MO显得尤为重要。机构平均诊疗人次的测算结果显示，分级诊疗体系中负责疑难杂症诊治的第三职能等级医疗机构平均承担的年诊疗人次最高，均值达到53万余人次。取2005—2012年间该数值的均值计算的结果是，第三职能等级医疗机构平均诊疗人次数约是第二职能等级医疗机构的4倍，约是第一职能等级医疗机构的140倍。虽然并不能就此认为居民对第一职能等级医疗机构的门诊服务利用不足，因为这必须同时考虑卫生资源配置的情况，但是，上述一系列数据表明，我国第三职能等级医疗机构即三级医院承担着超常的门诊服务量。

（3）不同职能等级医疗机构门诊服务量变化趋势。表3显示，2006—2012年间，三个等级医疗机构承担的总诊疗人次数均在不断增加。第三职能等级医疗机构的总诊疗人次数增长速度最快，平均增速达到15.52%；然后是第二职能等级医疗机构增长速度居中，平均增速为9.91%；第一职能等级医疗机构承担的总诊疗人次数增速相对较低，平均增速为6.92%。这表明，居民在利用门诊服务时仍更多地向第三职能等级医疗机构靠拢，与分级诊疗的理念不相符。另外，不同职能等级医疗机构平均诊疗人次的增长速度相当，第三职能等级医疗机构增速略高。这从另一角度说明，第三职能等级医疗机构数量增加有助于缓解居民到大医院就诊的拥挤程度。这也正是各地新建大型医院的初衷。但这种做法也很容易导致更多居民到高等级医疗就诊，不符合医疗服务分级诊疗的理念，也不利于医疗服务分级诊疗的推行。

表22005—2012年各等级医疗机构服务量情况

注：总诊疗人次（O1，O2，O3）、总住院人数（I1，I2，I3）来源于《中国卫生统计年鉴2012》和《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》；平均诊疗人次MO、平均入院人数MI为测算值，MO=总诊疗人次/机构数量，MI=总入院人数/机构数量。表32006—2012年各等级医疗机构服务量变化趋势（环比发展速度%）

数据来源：根据《中国卫生统计年鉴2012》和《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》中的相关数据计算得出。环比发展速度>100%，说明该指标的增长速度大于0；反之，则说明该指标的增长速度小于0。3.住院服务

（1）居民住院机构的构成情况。《2008年报告》显示，总体上，2008年调查地区居民住院地点为第一职能等级医疗机构的占28.7%，为第二职能等级医疗机构的占48.2%，为第三职能等级医疗机构的占20.1%，为其他类型医疗机构的占2.9%。这即是说被调查地区居民对住院服务的利用以第二职能等级医疗机构为主。分城乡来看，城市居民在第三职能等级医疗机构住院的比重远大于农村居民，而农村居民在第一职能等级医疗机构住院的比重远大于城市居民。在城市地区，随着城市规模的缩小，居民在第三职能等级医疗机构住院的比重不断降低，这说明城市居民的住院行为受到资源地域可及性影响。在农村地区，随着经济发展水平降低，农村居民在第一职能等级医疗机构住院的比重上升，这说明经济可及性影响农村居民对住院服务的利用行为。对于四类农村地区，居民的住院地点构成仍然存在异常情况。相较于二、三类农村地区居民，其在第一职能等级医疗机构（乡镇卫生院）的住院比重低，在第二职能等级医疗机构（县医院）的住院比重高。这从一个侧面反映了四类农村地区中有一部分地区第一职能等级医疗机构（乡镇卫生院）卫生资源配置情况差，难以提供住院服务。

（2）不同职能等级医疗机构住院服务量情况。表2显示，2007—2012年间，三个等级医疗机构的总入院人数从高到低依次是第二、一、三职能等级医疗机构，第一、二职能等级医疗机构共同承担了约70%的住院服务量。这说明我国居民对各职能等级医疗机构住院服务的总体利用情况是符合分级诊疗的。但从2009年起，第三职能等级医疗机构住院服务量的占比持续上升，其中原因可能是重大疾病发病率上升，也可能是居民的就医偏好。若是后者，有悖于分级诊疗，在构建分级诊疗模式时要予以修正。从机构平均承担的住院服务量（平均入院人数MI）来看，第三职能等级医疗机构的平均入院人数远大于第一、二职能等级医疗机构，其年平均入院人数，约是第一、二职能等级医疗机构平均入院人数总和的3倍。可见，在我国分级诊疗体系中，第三等级医疗机构同样承担着超常的住院服务量。

（3）不同职能等级医疗机构住院服务量变化趋势。表3显示，2008—2012年间，第三职能等级医疗机构的总入院人数持续增加，且增加速度不断提高；第二职能等级医疗机构的总入院人数虽然也在持续增加，但增加速度呈现波动的趋势；第一职能等级医疗机构承担的总入院人数在2008年和2009年快速上升，2010年有所下降。第三职能等级医疗机构平均入院人数的增长速度略低于第二职能等级医疗机构，第一职能等级医疗机构平均入院人数的增长速度最低。可见，居民在利用住院服务时仍倾向于第三职能等级医疗机构，这显然与分级诊疗的理念是不相符的。尽管近年来各地新建一些大型医院，缓解了第三职能等级医疗机构住院服务负担，但也加剧了就医向上集中，不利于分级诊疗的推行。

四、对我国医疗服务分级诊疗的讨论及对策建议

通过前文对我国医疗服务分级诊疗实践程度的分析，可以看到，我国推行医疗服务分级诊疗具备一定的现实基础，但是目前医疗服务分级诊疗的推行并不理想，也存在一些问题。一方面，我国医疗服务分级诊疗在推行过程中有一些好的做法值得肯定。我国在设立医疗服务机构时，根据职能定位，将医疗机构分设不同级别，并分别划归为不同的诊疗层级，体现了分级诊疗的理念。第一职能等级医疗机构在数量上占有绝对的优势，这符合分级诊疗对不同等级医疗机构数量设置的基本要求，利于分级诊疗的推行。居民对不同职能等级医疗机构服务利用的总体情况是第一职能等级医疗机构承担的门诊服务总量最高，第二职能等级医疗机构承担的住院服务总量最高，这与分级诊疗合理化流程下居民对医疗机构服务利用的理想状态相契合。另一方面，我国医疗服务分级诊疗在推行过程中存在一些亟待改善的问题。第一，病人在基层医疗机构首诊的情况并不乐观，城市地区的情况更为严重。第二，分级诊疗体系中负责疑难杂症诊治的第三职能等级医疗机构平均承担的年服务量最高，说明居民并没有充分利用第一、二等级医疗机构，盲目趋向于高等级医疗机构，有悖于分级诊疗。第三，新建大型综合医院是地方政府解决高等级医疗机构就医拥挤的普遍途径，这种做法加剧了医疗卫生资源向上集中，对分级诊疗的推行产生不利后果。第四，在社会经济发展水平较低的农村地区，基层医疗机构因资源配置严重不足而难以提供正常服务的情况应引起足够重视。

改变我国居民不合理的就诊流向，促进医疗服务分级诊疗的实现，应从以下几个方面着手：第一，着手推进医疗资源“下沉”，确保基层医疗机构的服务资质。这是推行分级诊疗的必要基础。要探索建立不同职能等级医疗机构之间制度化的纵向联系模式（如医疗集团），由大医院带动基层医疗机构的发展。探索推动医师多点执业，通过专科医师群体执业（建立全科医生团队）和城乡医师联合执业，提升城乡基层医疗服务能力。第二，依托社会医疗保险建立就医约束机制，引导居民充分利用基层医疗服务资源。要探索建立基层医疗机构与社区居民的契约服务关系，由社会医疗保险通过按人头付费的方式向基层医疗机构支付门诊医疗费用，从而形成方便快捷的门诊服务模式。对社会医疗保险覆盖人群建立严格的基层医疗机构首诊、转诊制度，改变居民以往盲目、自由的就医模式。

注释

①高军、刘祖涵：《坚持分级医疗才能解决看病难——访全国政协委员、北京同仁医院副院长徐亮》，《首都医药》2011年第7期。②魏鹏：《德国分级医疗体系管窥》，《中国医疗保险》2011年第9期。③刘春富：《区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究》，《观察与思考》2012年第8期。④黄显官等：《实施分级医疗制度确保医保基金安全高效运行》，《卫生经济研究》2013年第9期。⑤参见《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）；《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号）；《关于农村卫生改革与发展的指导意见》（国办发[2011]39号）。⑥薛伟：《大医院建设热的冷思考》，《中国卫生产业》2009年第4期。⑦徐盛鑫等：《浙江省公立大医院建设与发展研究》，《卫生经济研究》2009年第8期。⑧谢娟：《我国贫困地区卫生人力资源状况及其开发策略研究》，华中科技大学博士学位论文，2010年，第147页；江国帼等：《四川省部分贫困边远地区乡镇卫生院卫生人力现状调查分析》，《中国循证医学杂志》2010年第4期；乐虹等：《东中西部地区农村卫生发展比较（二）——卫生服务利用与提供状况的比较》，《中国卫生经济》2006年第3期。

责任编辑：海玉中州学刊2014年第11期突发环境公共事件中的公众参与困境及其化解路径2014年11月中 州 学 刊Nov.，2014

第11期（总第215期）Academic Journal of ZhongzhouNo.11