文 农工党北京市委员会

城乡居民医保基金已经出现赤字，职工医保已经开始消耗往年结余，来自医保支付体系的压力为下一步推进医改敲响了警钟，必须要引起高度重视。

近年来，北京市城乡居民医保基金已经出现赤字，职工医保已经开始消耗往年结余，来自医保支付体系的压力为下一步推进医改敲响了警钟，必须要引起高度重视。

目前，我市医保制度主要存在三方面问题。一是保障原则不明晰，以有限基金应对无限的医疗需求;二是未能有效引导患者分流和双向转诊，一定程度造成优质医疗资源的浪费；三是难以满足老年医养康护的需求，失能、半失能老人只能住院治疗，既挤占社会资源又造成自身经济负担沉重。为此建议：

首先，对于医保基金应该有明确的界定。医保基金当务之急是力保收支平衡，制度可持续。医保主管部门应该完善医保收入和支出预算管理，建立筹资水平与保障水平紧密挂钩的科学决策机制；应该尽快厘清基本医保的职能边界，科学合理地制定医保补偿目录，超出基本保障范围的,要鼓励商业健康保险发展,满足社会不同人群的保障需求。

其次，对于明确由基本医保保障的医疗服务，医保基金支付，应该有整体系统的考虑。一是推行门诊统筹制度。门诊统筹基金与个人账户基金应该统筹安排，专款专用，严防其他消费支出;医保部门要加强个人账户基金的支出管理和监督，引导参保人合理使用，使个人账户基金在解决门诊或小额医疗费用的同时，也能成为参保人年老体弱及生大病时积累医疗资金的重要渠道。

二是改革总额预付制度。在北京市三甲医院四成以上患者来自外地的情况下，医院在总额受约束的情况下必然优先收治非医保病人，导致年底本市医保病人开药难、住院难的现象屡有发生，容易引发社会矛盾，迫切需要改革。建议普通门诊采用按人头付费管理，普通住院推行国际通行的诊断分组付费方式，确保参保人权益，同时避免基金的无谓浪费和过度医疗对参保人健康的伤害。

三是逐步推行社区首诊制度。2012年全市三级医院诊疗人次占全市总诊疗人次的60.8%，很多常见病患者并不选择基层就医。建议切实落实医生多点执业、提高待遇水平、放宽用药限制等有效措施，让好医生真正下沉，提升服务，引导患者在基层首诊。同时强化医保报销经济手段，对未经转诊自行去大医院看病的患者，降低医保支付比例，有效引导病人分流，这样疑难危重患者才能在大医院得到及时诊治。

最后，对于老年群体的医疗照护问题，应该通过改革予以制度性的安排和保障。当前本市每天净增60岁以上老年人口410人，到2020年，全市常住老年人口将超过400万，其中失能、半失能老人60万。老龄化加剧将使传统的家庭照护模式难以为继，迫切需要建立社会化的医疗照护体系。

建议学习青岛经验，设立长期医疗护理保险，通过调整基本医保统筹金和个人账户金比例的方式筹集，财政给予一定补助，用人单位和个人不再另行缴费。医保基金可以采取复合型付费方式，支持社会资本举办康复、护理和养老机构，并鼓励现有医院转型，从制度层面引导全社会力量，探索医养结合新模式。新的付费机制应该引导患者主动从大医院转入专门机构完成医养康护，节约医疗资源，减轻社会和个人的疾病负担。